急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后无复流患者外周血CD62p及血小板指数的变化与临床意义探讨

赵 蒙 李 丽 刘 松

1 青岛大学附属医院,山东省青岛市 266000; 2 临沂市中心医院

在急性心梗直接PCI 术中，缺血心肌由于在功能、代谢、超微结构及电生理等方面的变化，使心外膜下冠状动脉前向血流中断，从而得不到有效灌注，这种现象被称为无复流。急性心梗直接PCI 术尽快开通闭塞血管是实现冠脉早期迅速有效再灌注的最重要手段，无复流是冠脉介入治疗后临床常见的现象，其发生率为5%～14%[1-2]。发生无复流后，患者出现左室扩大、心功能下降、恶性心律失常甚至猝死等心血管不良事件的风险大大增加，成为PCI术后病死率较高的主要原因。血小板活化在 STEMI 直接 PCI 术后无复流现象的发生中起着重要作用。血小板膜糖蛋白P选择素(CD62p)是目前检测血小板活动程度和功能的特异性指标。目前对于CD62p、血小板指数(PDW、MPV)的研究更多停留在探讨其在STEMI发生发展过程中的作用和意义上，而对其与无复流现象是否存在相关性的研究较少。本文旨在探讨这些指标对STEMI 患者直接 PCI 术后出现无复流的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2017年1月—2019年1月因STEMI发病12h以内在本院行急诊PCI治疗患者，根据 TIMI 血流分级应用随机数字表法选取41例作为病例组，其中包括无复流组17例(TIMI血流分级≤2 级)，男10例，女7例，平均年龄(57.1±8.2)岁，和有效灌注组24例(TIMI血流分级>2级)。病例组中男25例，女16例，平均年龄(59.5±9.2)岁。另外选择同期40例健康体检者作为对照组，男20例，女20例，平均年龄(58.3±8.4)岁。其性别构成、年龄与病例组比较差异无统计学意义(P均>0.05) 。入选标准:(1)符合STEMI诊断标准[3]；(2)首发心肌梗死患者；(3)单支病变，植入1枚支架；(4)术后罪犯血管病变部位的残余狭窄<10%。排除标准：(1)有严重肝、肾功能障碍患者；(2)既往有心肌梗死病史、心源性休克史、急性心衰史、恶性心律失常史、冠状动脉支架植入术及冠状动脉搭桥手术史；(3)多支血管病变准备行冠状动脉搭桥者；(4)术前1个月内持续应用抗血小板药物史；(5)严重的心脏瓣膜病、房颤或安装起搏器者。本次研究经医院医学伦理委员会批准，入选研究对象均已签署相关知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 MPV、PDW、CD62p测定方法：对照组于体检当天，病例组于术后即刻采集肘静脉血4ml,标本采集要注意使用粗针头的采血器，第一管血EDTA抗凝，采用日本sysmex公司生产的HST-N302/XE全自动血细胞分析仪及配套试剂检测测定PDW、MPV。第2管血用枸橼酸钠抗凝，处理前避免摇动，固定前不应冻存，采用美国贝克曼库尔特ZPICSXLL流式细胞仪及配套试剂进行CD62p测定。上述检验均在我院检验科进行。

1.2.2 PCI手术方法：PCI手术在我院介入手术室进行，采用荷兰飞利浦公司Allura Xper FD20C臂，操作方法按照标准的冠脉内支架置入术施行，本研究入选患者均为右桡动脉径路，导引导管、导丝、球囊及支架的选择根据冠状动脉的解剖、病变部位直径及斑块情况、病变血管对支撑力的要求、是否需要双球囊对吻扩张、手术者对导引导管及导丝等的控制能力等因素确定。

2 结果

2.1 病例组与对照组MPV、PDW、CD62p水平比较 病例组PDW、MPV、CD62p水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组MPV、PDW、CD62p水平比较

2.2 无复流组、再灌注组MPV、PDW、CD62p水平比较 无复流组PDW、MPV水平与再灌注组相比，有升高趋势，但差异无统计学意义(P均>0.05)；无复流组CD62p水平与再灌注组相比，明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

急诊冠状动脉介入治疗术(Emergency coronary artery intervention treatment)能尽快开通犯罪血管、恢复血流，使缺血心肌细胞得到有效灌注，已成为临床较成熟的治疗手段。但在临床治疗过程中发现，部分患者急诊PCI 开通罪犯血管后，其末端微血管仍未得到有效血流，缺血心肌细胞无氧代谢得不到有效缓解，发生功能性无复流现象。这是患者预后不良的一种表现。其发病机制包括：(1)微栓子学说，即机械开通犯罪血管过程中，导致粥样斑块碎裂，通过破损内皮，经血流栓塞远端微血管。(2)凝血功能激活，即破碎的粥样斑块，激活组织因子，启动凝血机制，形成血栓，栓塞血管。(3)血管内皮细胞损伤，犯罪血管急性闭塞，导致梗死部位血管内皮细胞水肿或坏死，对神经、体液调节反应不敏感，血管扩张功能受损。以及血管痉挛、再灌注损伤等其他机制。但目前关于血小板指数及CD62p与无复流相关性研究较少。本研究探讨其在无复流发生中的意义。

表2 无复流组、再灌注组MPV、PDW、CD62p水平比较

由于血栓的形成、血管的痉挛、栓塞的发生及缺血后组织的迟发性损伤等均存在血小板的参与。血小板指数是反应血小板活性的指标，在血栓性疾病发生过程中均有明显变化[4-6]。目前研究发现血小板活性与MPV、PDW相关[7-8]，MPV、PDW水平升高，提示血小板具有较高的活性，更易形成血栓。有研究发现，MPV和PDW的值越高，血小板功能越活跃，越容易形成血栓，提示STEMI患者体内存在血小板的异常活化与血小板体积的不均一性，发生无复流的可能性越大[9]。本研究发现病例组PDW、MPV水平明显高于对照组，与该研究结果一致，无复流组PDW、MPV水平与再灌注组相比，有升高趋势，但差异无统计学意义，提示无复流组血小板活性更强，血栓负荷更重。

CD62p(P-selection,gmp-140)又名血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白，是一种相对分子质量为140 000的膜糖蛋白颗粒，由一条多肽链789个氨基酸残基所组成。正常状态下的CD62p位于血小板α颗粒内，很少表达于血小板表面。当血小板被激活后，CD62p较多的表达于血小板表面，作用于血小板与内皮下基质的黏附及与纤维蛋白原等结合过程。当血小板被激活后凝血酶敏感蛋白和血小板膜糖蛋白一起，加速血小板与内皮下基质的黏附及与纤维蛋白原等结合。而在黏附过程中最早起作用的是作为血小板外层表面上的重要成分CD62p。所以CD62p成为血小板活化的又一个特征性指标[10]，是启动血栓形成级联反应的重要标记物。本研究发现病例组CD62p水平高于对照组，无复流组CD62p水平高于再灌注组。CD62p升高表示机体处于严重高凝状态，血栓形成风险高，较高的血栓水平进一步引起冠脉内皮功能下降，从而导致无复流的发生。

综上所述，STEMI患者存在高凝状态，急诊PCI术无复流的患者血栓负荷更重。CD62p水平升高可能参与了急诊PCI术后冠脉无复流的发生，该指标对STEMI患者在直接PCI术后发生无复流现象有一定的预测价值。