不同剂量右美托咪定对老年脊柱手术患者脑保护的作用

庞海涛 李小琳 李亦君 贾晓菲

(北京市通州区中医医院 1麻醉科，北京 100000；2检验科)

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年8月至2018年8月在北京市通州区中医医院接受治疗的老年脊柱手术患者100例。随机分为4组各25例。其中C组男15例，女10例；年龄65～77岁，平均(69.13±3.62)岁；体重指数(BMI)为(21.82±2.23)kg/m2，平均麻醉时间(143.52±16.44)min，平均手术时间(121.37±13.86)min。D1组男14例，女11例；年龄66～77岁，平均(68.92±3.73)岁；BMI(22.18±2.25)kg/m2，平均麻醉时间(144.37±15.83)min，平均手术时间(121.25±14.14)min。D2组男14例，女11例；年龄66～78岁，平均(69.31±2.66)岁；BMI(21.07±3.13)kg/m2，平均麻醉时间(145.42±14.31)min，平均手术时间(120.89±15.03)min。D3组男13例，女12例；年龄67～79岁，平均(70.08±3.22)岁；BMI(21.64±1.98)kg/m2，平均麻醉时间(143.48±13.17)min，平均手术时间(121.59±13.36)min。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级〔4〕；②无神经系统及精神病史；③简易精神状态量表(MMSE)评分>23分且无认知功能问题〔5〕；④患者及家属知情此次研究并签署同意书。排除标准：①严重肝肾功能障碍者；②患有呼吸道感染且近期使用激素、免疫抑制剂等；③凝血功能异常及心律失常患者等。

1.3方法 所有患者进行常规血压、心电图、脑电双频指数(BIS)及氧饱和度检查，监测有创平均动脉压并打开外周静脉通道。C组接受泵注生理盐水，D1、D2、D3组于麻醉前泵注右美托咪定(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130093)负荷量为0.5 μg/kg。待泵注后，所有患者采用静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.2～0.4 mg/kg、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042)0.15～0.20 mg/kg及舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.4～0.6 μg/kg进行麻醉。首先，麻醉科医生气管插管，设置机械通气参数为潮气量8～10 mg/kg，呼吸频率设置为10～12次/min，吸入氧流量为2 L/min，其中呼气末二氧化碳(PETCO2)保持在3.99～4.66 kPa。所有患者在术中接受静脉泵注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842)4～8 mg/(kg·h)、阿曲库铵0.06～0.12 mg/(kg·h)及舒芬太尼6～12 μg/(kg·h)，C组单纯泵注生理盐水，而D1、D2、D3组分别接受静脉泵注右美托咪定0.1 μg/(kg·h)、0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)的剂量。保持血流动力平稳，BIS值在40～50内，并保持平均动脉压及心率波动幅度在原基础值的20%内。使用电子镇痛泵为术后患者镇痛，并给予注射生理盐水200 ml+舒芬太尼5 μg/kg。

1.4观察指标 采集患者在术前(T0)、术后24 h(T1)、术后48 h(T2)及术后72 h(T3)的血清，采用酶联免疫吸附试验获取患者各时段血清中S-100β蛋白及神经元特异性烯醇化酶(NSE)的浓度。评估患者MMSE评分并记录患者POCD发生比率。术前术后分别评估患者的MMSE评分，共计30分，而术后MMSE评分比术前降低1分则表示患者发生POCD情况。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件进行单因素方差分析，χ2检验。

2 结 果

2.1血清 S-100β蛋白水平 4组在T0、T3时的血清 S-100β蛋白水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；C组T1时血清 S-100β蛋白水平>D2组>D3组>D1组，C组T2时的血清 S-100β蛋白水平>D1组>D2组>D3组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 各组各时间点血清 S-100β蛋白水平对比

2.2血清NSE水平 4组T1、T2、T3时间点血清NSE水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)；T1、T2时，D1、D2、D3组血清NSE浓度较C组明显降低，其中T2时下降程度最为显著(P<0.05)；4组T1、T2、T3时的血清NSE水平与T0时相比均有明显提高(均P<0.05)。见表2。

2.3POCD、心动过缓及低血压发生情况 D1、D2组POCD发生率略低于C组(P>0.05)，D3组POCD的发生率明显低于C组(P<0.05)；D1、D2、D3组相比差异无统计学意义(P>0.05)；且C组、D1、D2、D3组术后的心动过缓及低血压相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 各组各时间点血清NSE水平对比

与C组比较：1)P<0.05；与T0比较：2)P<0.05

表3 各组术后POCD、心动过缓及低血压发生情况对比〔n(%),n=25〕

与C组相比:1)P<0.05

3 讨 论

近年来，随着我国老龄化趋势日益上升，老年患者在术后所出现的并发症引起广大医患群体所关注的焦点〔6,7〕。老年患者在术后出现的并发症种类繁多，其中主要包括认知功能障碍、记忆力减退、反应迟钝、情绪焦躁等〔8～10〕。认知能力是人脑获取、储存和提取信息的能力，诸如观察力、记忆力、想象力等，也是神经功能的重要部分。术后认知功能障碍是指老年患者在经过手术治疗后中枢神经系统所出现的并发症，其主要表现为焦虑、学习及记忆能力下降、人格改变等。POCD的患者会逐渐丧失自理能力，伴有较严重的记忆力缺失，方向感与逻辑思维产生严重障碍〔11〕。POCD的并发症持续时间少则几天、几周，多则持续长达数个月、数年，且有可能发展成为阿尔茨海默病(即老年痴呆症)〔12,13〕。POCD的患者多见于65岁以上老年人，其在麻醉术后更容易多见，已严重造成患者家庭及社会的经济负担，患者及家庭的生活质量也日趋下降。

POCD作为脊柱手术的常见并发症之一，其在老年患者中的发病率及影响最为严重〔14〕。有研究发现，POCD可分长短期，短期的POCD持续时间较短多损害患者的记忆力并伴有轻度认知功能异常，而长期则会持续数年并有可能发展成阿尔茨海默病〔15〕。已有相关研究表明，POCD的发生与阿尔茨海默病密切相关，影响患者在术后的生活质量与机体的恢复。综合POCD的病因，其多受年龄、脑功能、手术麻醉时间及遗传因素影响，而年龄也是引起POCD发病的主要因素。POCD的病理机制目前仍不清楚，多认为是以老年患者中枢神经系统退化为基础，由多种因素共同影响中枢神经系统紊乱所引起。针对POCD的治疗，目前为减少术后的不良反应发生率，多采用抗炎症药物、控制性降温、麻醉药物或β受体阻滞剂等。

右美托咪定作为目前新型高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，其可以有效作用于中枢神经系统蓝斑核α2受体，从而产生镇痛和抗焦虑等作用。右美托咪定对脑保护可以有效抑制谷氨酸释放，当脑部缺血缺氧时，脑细胞的能量无法充足供应，细胞外的谷氨酸堆积而引起茶酚胺浓度提高且释放量增加〔16〕。此时，右美托咪定增加脑内的神经营养因子释放，减弱其对神经元的损伤。右美托咪定可以恢复谷胱甘肽的水平，降低氧化酶活性，有效减轻患者的应激反应〔17〕。本研究结果表示老年脊柱手术对神经功能造成损伤；右美托咪定可以有效减轻患者的神经损伤，剂量越高则效果相对更明显。右美托咪定也能够降低患者POCD的发生率。