心房颤动患者射频消融术后晚期复发的危险因素研究

姚俊功，鲁敏，孙琳

(河南大学人民医院 心血管内科，河南 郑州 450000)

心房颤动是常见的心律失常，我国心房颤动总发病率约为0.77%，年龄大于60岁者心房颤动发生率约为1%，75岁以上者甚至可高达10%[1]。心房颤动患者并发症严重，包括血栓栓塞、脑卒中、心衰及心肌梗死等，严重影响患者生活质量，病死率较高。2014年AHA/ACC/HRS指南以及2016年ESC指南均依据发作的频率及持续时间将心房颤动分为4类：阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。目前心房颤动的治疗原则包括：控制心室率、转复窦律以及防止血栓栓塞，但目前药物治疗的效果不尽人意，无法彻底根治心房颤动。对于药物治疗效果不佳的患者，2014年及2016年的心房颤动指南中均指出，对于应用抗心律失常药物难以控制的有症状的阵发性房颤患者，均将导管射频消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治疗作为ⅠA类推荐。对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物治疗不能改善症状，结合患者的意愿，经过心房颤动团队评估风险和获益后，可以考虑行导管消融术(Ⅱa，C)[2-3]。但心房颤动患者复发率较高，有研究表明，晚期复发率达25%～40%[4]。因此，探讨房颤术后复发的危险因素就显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年1月在河南大学人民医院首次行射频消融治疗的心房颤动患者作为研究对象，所有患者均为抗心律失常药物无效或不能耐受药物治疗的患者。心房颤动定义及复发标准参考2014、2016年心房颤动指南以及专家共识[2-4]。排除标准：(1)有心房颤动相关病因且未纠正者；(2)有心房导管消融史者；(3)有瓣膜性心脏病、心肌病、严重心功能不全等器质性心脏病者；(4)有抗凝禁忌者；(5)自身免疫性疾病、慢性炎性反应及正在服用免疫抑制剂者；(6)存在肝硬化或肝炎；(7)恶性肿瘤和或进行化疗的患者；(8)严重肾脏功能不全；(9)术前24 h经食道超声证实存在左心耳血栓患者；(10)失访患者。经过严格的纳入与排除过程，总共收集170例病例。

1.2 相关定义 (1)早期复发：心房颤动射频消融术后3个月为“空白期”，在此期间发生的房颤、房扑、房速，如持续时间>30 s，可视为早期复发。临床研究发现，术后早期发生的房性心律失常多为一过性，可自行终止，或者延迟治愈的存在，故早期复发不能认为房颤射频消融手术失败[5]。(2)晚期复发：心房颤动患者经射频消融术后3～12个月内发生的房颤、房扑、房速，如持续时间≥30 s，视为晚期复发[5]。(3)代谢综合征(metabolic syndrome，MS)：根据中华医学会糖尿病学分会的代谢综合征的定义，以下5项因素中具有3项或3项以上诊断为代谢综合征。体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg·m-2；血压≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或高血压病史；空腹血糖≥6.1 mmol·L-1或糖尿病史；空腹甘油三酯≥1.69 mmol·L-1；高密度脂蛋白胆固醇<1.03 mmol·L-1(男)和<1.29 mmol·L-1(女)[6]。

1.3 手术方法 患者在局部麻醉状态下进行射频消融手术，常规法放置标测及消融电极导管，所有患者起源点均经电生理检查确认，静脉给予芬太尼、咪哒唑仑镇静镇痛，利用Carto 三维标测建立左心房三维模型，预设消融功率为25～35 W，温度为25～45 ℃，分别行环左、右肺静脉消融至肺静脉电隔离，左右上下肺静脉电位双向阻滞，肺静脉电隔离。消融终点为肺静脉电位延迟至完全消失，Carto验证双侧肺静脉隔离。

1.4 术后处理及随访 对上述患者进行电话、门诊或住院随访，随访内容包括询问是否有心房颤动相关症状发作、发作诱因、复发时间及术后并发症，以患者有无心房颤动相应症状及当时心电图或24小时动态心电图结果为复发依据。根据术后3～12个月内随访结果将其分为晚期未复发组及晚期复发组。以当时发作时间为复发时间。栓塞风险通过CHADS2及CHA2DS2-VASc进行评分评估。

2 结果

2.1 晚期未复发组与晚期复发组临床特征的单因素分析 纳入的170例研究对象中，术后早期复发的有68例(40.0%)，晚期复发的有58例(34.1%)。晚期未复发组与晚期复发组的临床特征比较，高血压或血压≥130/85mm Hg、糖尿病或空腹血糖≥6.1 mmol·L-1、代谢综合征、左房内径、持续性房颤、病程、术后早期复发被认为与心房颤动射频消融术后晚期复发有关(均P<0.05)。见表1。

表1 晚期未复发组与晚期复发组临床特征的单因素分析

注：BMI—体质量指数；TG—甘油三酯；HDL-C—高密度脂蛋白胆固醇；LVEF—左心室射血分数；由于长程持续性房颤病例较少，在此将其合并在持续性房颤中统一处理。

2.2 房颤射频消融术后复发危险因素多因素Logistic回归分析 高血压或血压≥130/85 mm Hg、糖尿病或空腹血糖≥6.1 mmol·L-1、持续性房颤、病程是射频消融术后复发的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 房颤射频消融术后复发危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来随着人们生活方式的改变和生活水平的提高，代谢综合征的发病率也在逐年升高，据统计2010—2012年我国成年人代谢综合征患病率为11.0%[7]。代谢综合征与心血管疾病的不良预后有关，本研究证明代谢综合征与心房颤动射频消融术后晚期复发有关。2014年美国的一项荟萃分析，纳入了23项研究，共12 924例患者(阵发性房颤为7 594例、非阵发性房颤为5 330例)，得出这样的结论：代谢综合征与导管消融后房颤复发的风险增加有关，但对代谢综合征及其组成因素作为房颤术后复发的危险因素还需进一步研究[8]。也就是说，究竟是代谢综合征定义中的哪几个因素与房颤射频消融术后复发相关尚不明确。

本研究证实高血压或血压≥130/85mm Hg、糖尿病或空腹血糖≥6.1 mmol·L-1是射频消融术后复发的危险因素。2017年韩国的一项全国性队列研究表明，在没有合并症的健康亚洲人群中，高血压前期和空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)是心房颤动的重要危险因素。具体而言，当高血压前期(包括收缩压和舒张压)最终与IFG结合时，新发房颤的风险增加，尤其是BMI<25 kg·m-2组[9]。

高血压是心房颤动射频消融后复发的危险因素可能与血压控制水平有关，特别是与收缩压关系密切。2017年瑞典的一项研究发现，高血压的血压控制与新发房颤的风险降低有关，特别是与收缩压控制水平关系密切，与收缩压位于130～139 mm Hg和收缩压<130 mm Hg相比，收缩压≥140 mm Hg者新发房颤风险较高[10]。2018年比利时鲁汶大学的一项研究发现，收缩压是发生房颤的重要预测指标，在动态血压监测中白天收缩压负荷>38%的参与者发生房颤的风险显著增加[11]。2019年韩国进行的一项全国性研究，将高血压分为5个阶段：非高血压，高血压前期，未药物治疗的高血压，药物治疗<5 a的高血压和药物治疗≥5 a的高血压，研究发现在高血压的5个阶段中，新发房颤的发生率逐渐增加[12]。而对整个心脏而言，高血压患者血压越高、持续时间越长，心脏前负荷压力过大使心房扩大，导致心房发生机械重构和电重构，加之高血压可激活RAAS系统不仅使心脏发生机械重构与电重构，而且能产生房颤的触发因素和基质[13]。

对于血糖水平高的患者来说，高血糖是心房颤动射频消融术后复发的危险因素，这可能与血糖控制水平以及降糖药物的选择有关。2018年英国的一项荟萃分析发现，前驱糖尿病和糖尿病分别使心房颤动的风险增加了20%和28%，并且血糖升高和心房颤动之间存在剂量-反应关系[14]。同年中国台湾地区的一项基于人群的嵌套病例对照研究发现，使用双胍类药物或噻唑烷二酮类药物可能会降低新发房颤风险，而胰岛素可能会增加2型糖尿病患者的新发房颤的风险[15]。对整个心脏而言，高血糖、血糖波动也能激活RAAS系统不仅使心脏发生机械重构与电重构，产生房颤的触发因素和基质，而且糖尿病患者的心脏自主神经功能紊乱也是导致房颤合并糖尿病患者射频消融术后房颤复发的重要机制之一[16-17]。

房颤病程、持续性房颤也是房颤射频消融术后复发的危险因素，这可能也与房颤的机械重构和电重构有关。阵发性房颤转为持续性房颤过程的主要机制是难以转复的心房纤维化[18]，房颤病程越长、持续时间越长，左房基质改变越明显，左房的电重构及机械重构越重，射频消融术后的复发率也就越高[19]。同时房颤频繁发作使心房肌去极化导致钙负荷增加，钙超载是引起心房的电重构及结构重构主要原因之一[20]。

综上所述，高血压或血压≥130/85 mm Hg、糖尿病或空腹血糖≥6.1 mmol·L-1、持续性房颤、病程这4个因素被认为是射频消融术后复发的独立危险因素。但由于本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间过短，需要进一步大样本、多中心、前瞻性的研究加以证实。