清热利胆方对原发性肝癌患者TACE联合MWA术后免疫细胞及炎症递质的影响

王 瑛 袁鹤立 袁 楠 赵 利 张亚丽

开滦总医院中西医结合肝胆科 河北唐山 063000；①华北理工大学附属医院

原发性肝癌(PLC)是常见的恶性肿瘤之一，肝细胞癌(HCC)是最常见的PLC[1]。PLC恶性程度较高，5年的生存率仅15%[2]，因此，肝癌成为全球死于癌症疾病的第二大原因[3]。2019年国家癌症中心相关数据表明，肝癌的发病率在我国居于第4位，死亡率高居第2位，且在消化道系统恶性肿瘤性疾病中，肝癌死亡率最高。对于中晚期肝癌患者，其治疗方法主要有介入治疗、靶向药物治疗、生物免疫治疗及体外放疗[4-7]。临床广泛应用肝癌的介入治疗方法主要有肝动脉化疗栓塞(TACE)、射频消融术(RFA)、经皮微波消融术(MWA)、冷冻治疗、聚焦超声消融、激光消融、经皮无水乙醇注射等[8]。TACE术后出现腹痛、发热等感染症状是较为常见的主要症状，胆管炎、胰腺炎、肺栓塞等严重并发症发生率很低[9,10]；而肝肿瘤MWA的并发症有肝区疼痛、发热、腹腔出血、肝损伤、肠梗阻、胸腹腔积液等。术后患者发热等感染症状可以进展迅速，甚至反复发作，出现菌血症、感染性休克危及生命，是临床治疗难题之一。我们使用清热利胆方中草药治疗TACE联合MWA后的PLC患者，与单纯西药治疗对照，主要对比分析两种治疗对炎性细胞因子及免疫细胞水平的影响，并比较两组患者术后18个月的生存率，旨在为TACE联合MWA术后PLC患者尽早恢复和改善生存质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2016年6月～2018年1月期间在我院接受TACE联合MWA治疗的确诊为PLC的90例患者为研究对象，分为观察组(42例)和对照组(48例)。两组患者术前均经过化验、影像学检查及病理确诊为PLC，术前碘过敏试验阴性。两组患者均行TACE联合MWA，TACE术中单化疗药：注射用洛铂50mg/m2(海南长安国际制药有限公司，10mg/支)；碘化油注射液(烟台鲁银药业有限公司，10mL/支)，其中，部分患者应用可载药微球(江苏苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司)。TACE术后1周行CT定位下经皮MWA，均采用同一厂家生产的微波消融针(KY-2450B南京康友)，两组患者均由同一组手术医师操作，且术前无特殊手术禁忌，术前行巴塞罗那肿瘤分期(BCLC分期)及营养风险筛查2002评分(NRS2002)。研究方案获得开滦总医院伦理委员会批准并全程跟踪。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、NRS2002评分、肿瘤直径、应用可载药微球、BCLC分期、乙型肝炎(乙肝)后肝硬化、肝功能Child-Pugh分级、吸烟及饮酒情况，差异均无有统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。

1.2纳入标准及剔除标准

1.2.1纳入标准 ①临床及病理学检查明确诊断为PLC。②术前病理为肝细胞性肝癌。③BCLC分期为A、B期。④肿瘤部位未经过放化疗、靶向药或其他抗肿瘤治疗。⑤学历、文化、社会背景、职业等无特殊限制。⑥知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2剔除标准 ①术前接受新辅助化疗或放疗等抗肿瘤治疗。②肝功能Child-Pugh分级C级。③合并其他特殊疾病，如糖尿病、肾功能不全、血液系统疾病等。④肿瘤瘤体数目≥2个。⑤术前未达到有效控制乙肝病毒的患者。⑥肿瘤肝内转移或合并其他恶性肿瘤、丙肝后肝硬化的患者。⑦特殊人群，如：心理精神疾病、妊娠或哺乳期患者。⑧不同意本临床观察或拒绝签署知情同意书。

1.3方法

1.3.1治疗方法 治疗2周为1疗程。两组术后护肝药均为异甘草酸镁100mg，静滴5～7天，1次/d，(正大天晴药业集团股份有限公司，50mg/支)。患者恶心、呕吐症状明显者，加予盐酸托烷司琼注射液(山西振东制药有限公司，5mL/支)对症治疗，1次/d。术后疼痛严重者，予强痛定针(天津金耀，0.1g/支)止痛。治疗过程中可根据病情调节电解质、护胃药物，补充微量元素及营养。

观察组患者术后给予清热利胆方，其主方包括：金钱草30g，茵陈20g，芒硝(冲服)10g，生大黄8g(后下)，威灵仙10g、郁金10g、白芍12g，柴胡8g，枳实10g，山栀子12g，黄芩15g，甘草8g。脾胃亏虚加白术12g、薏苡仁30g；热毒炽盛加生石膏40g、知母10g、牡丹皮8g、黄连10g；气滞血瘀加川楝子10g、延胡索10g、红花12g、丹参10g；肝肾阴虚加生地黄15g、旱莲草10g、女贞子10g；久病气虚加黄芪30g、党参12g；阴虚内热加青蒿15g、地骨皮10g、天花粉20g、淡竹叶12g；水湿内停加泽泻10g、陈皮10g、猪苓20g、茯苓20g、白术15g、大腹皮15g、冬瓜皮15g。水煎共400mL，早晚各温服200mL，疗程2周，辨证施治，随症加减。若胃肠症状明显，随症调整草药剂量，高龄或者口服困难者服用方法调整为少量频服。

对照组患者为术后常规预防抗感染，头孢孟多酯(华北制药厂，1g/支)1g/次，1次/8小时，2天。术后抗感染疗效差时结合病情延长抗炎治疗时间，不超过2周，必要时根据静脉血培养药敏调整抗生素治疗方案。

1.3.2检测方法及检测指标 术前(T1)、术后3天(T2)、术后12天(T3)抽取患者静脉血，通过抗凝、冷冻后保存备用。其中，炎性递质(IL-1、IL-6、TNF-α)水平测定采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法；血清CRP测定使用乳胶增强透射免疫比浊测定法；免疫细胞使用流式细胞术检测(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平测定。检测试剂盒为上海依科赛公司生产，所有操作按照试剂盒上说明书以及实验室要求规范进行。

1.3.3观察患者并发症情况 观察患者TACE联合MWA术后并发症，包括：肺炎、肝脓肿、肝癌破裂出血、胸腹腔积液、肝功能衰竭等。

1.4随访 术后随访患者的时间至少18个月。每0.5～1月进行随访1次，截止到2018年12月30日。通过采集病历资料、电话预约门诊、复诊及电话询问笔录获得患者健在或死亡情况。

1.5退出或脱落 临床观察及研究期间，入选患者中无退出或脱落病例。

2 结果

2.1两组患者术前、术后炎性递质水平指标的比较 两组患者整体两因素重复测量方差分析显示，两组炎性递质水平指标组间、时间及交互作用部分差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，两组患者术后3天、12天的IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后3天、术后12天的IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者手术前后免疫细胞水平的比较 两组患者整体两因素重复测量方差分析，免疫细胞水平组间、时间及交互作用部分差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，观察组患者术后3天、12天时CD3、术后3天时CD4、CD8、CD4/CD8的差异均具有统计学意义(P<0.05)；而对照组术后3天时的CD4、CD8 、CD4/CD8水平差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者各时间点IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平比较

注：T1：术前、T2：术后3天、T3：术后12天；*P<0.05。

2.3两组患者术后并发症情况的比较 两组患者术后2周内并发症包括：肺炎、肝脓肿、肝癌破裂出血、胸腹腔积液、血胸、菌血症、肝功能衰竭。两组患者术后并发症的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4两组患者术后18个月生存率的比较 观察组患者术后6月、9月、12月、15月、18月生存率与对照组患者比较(Log-rankχ2=0.253,P=0.615)，差异无统计学意义，见表5。两组患者的生存曲线比较，见图1。

3 讨论

TACE被作为可手术切除的肝细胞性肝癌患者的一线治疗方案，但随着精准医学的飞速发展及介入技术的日益完善，TACE联合MWA治疗PLC的适用范围逐渐扩大，相比单纯TACE，联合治疗对肝肿瘤的控制效果更优[11]。对于不可手术切除的肝细胞性肝癌患者而言，TACE治疗是通过准确选择肿瘤血管，把化疗药物栓塞灌注相应动脉，从而使局部化疗药物杀死癌细胞，并使肿瘤组织缺血坏死而达到提高患者生存率的目的[12]。TACE治疗可显著延长PLC患者的总生存率，被认为是安全、有效，不良反应少的微创治疗方法[13,14]。MWA在实质上与手术切除肿瘤相似，是通过杀死原位癌细胞并保留正常肝组织的一种微创治疗方法[15,16]。

PLC患者术后感染的出现与炎性递质水平高低密切相关，当炎性递质水平过量时便会导致炎症的出现及进展。IL-1可以协调帮助抗原提呈细胞(APC)和T细胞活化的刺激，促进抗体的合成，并且诱导肝脏内急性期蛋白质的合成，吸引中性粒细胞，引起炎性物质的释放；IL-6可以刺激活化B细胞增殖，并合成分泌抗体，也能刺激肝细胞合成急性期蛋白，直接共同引起炎症反应；TNF-α对机体免疫功能起到一定的调节作用，促进T细胞及其他杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤，TNF-α过量时还可以破坏肝细胞，导致肝脏炎症、肝细胞坏死及加重肝损伤程度[17-19]。血清CRP是一种非特性的感染炎症性指标，有研究表明，血清CRP升高与肝癌的发生率及慢性肝病患者的死亡率有密切关系[20,21]，高水平的血清CRP是TACE治疗术后PLC患者预后不良的重要指标之一[22]。本研究中，两组患者术后3天、12天时IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平先升高后下降，两组患者术后3天时的IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平组间比较，差异均无统计学意义。观察组患者术后12天时IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平明显低于对照组，显示术后服用清热利胆方可以降低其IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平，减少PLC患者术后发生感染的风险。

人体免疫细胞调节功能在PLC疾病进展过程中作用机制的相关研究越来越受到重视。本研究中两组患者术后3天、12天时CD3、CD4、CD8水平均先下降后上升，两组患者术后3天时CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后12天 时的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示术后服用清热利胆方可以促进其免疫功能的恢复，提高免疫细胞水平，改善免疫功能的抑制状态，此作用对预防PLC患者TACE联合MWA术后感染的发生具有重要的临床意义。

术后18个月内观察组患者的生存率与对照组比较，差异无统计学意义。两组术后出现并发症相比，差异有统计学意义。观察组出现肺炎、胸腹腔积液的患者明显少于对照组，说明术后服用清热利胆方对PLC患者是安全、有效的，可以减少术后并发症的出现，还可以减轻患者在住院治疗过程中的反复输液、输液量过大及抗生素的不良反应，有助于减少住院治疗的总费用，提高肿瘤患者的生活质量。

表3 两组患者术前及术后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比较

注：T1：术前、T2：术后3天、T3：术后12天；*P<0.05。

表4 两组患者术后并发症的比较 (例)

表5 两组患者术后生存率的比较 (%)

图1 两组患者术后18个月生存函数的比较

祖国医学认为肝体阴用阳，主疏泄，性恶抑郁而喜条达，与自然界春气相对应。肝有调畅气机、促进血液津液输布、促进脾胃运化和胆汁分泌排泄及调畅情志的作用。肝病可以累及脾、胃、胆，临床多称之为肝脾不调、肝气犯胃、肝胆湿热，有胸胁胀满、腹胀腹痛、纳差、饮食不化、情志不畅、恶心呕吐、高热、黄疸、便秘等，其主要治法是“热者寒之、通则不痛”，以达到清热解毒、通里攻下、疏肝利胆的效果[23]。清热利胆方中金钱草、茵陈退黄利湿解毒；大黄泻火凉血、清热解毒；芒硝泻火导滞，与大黄相须为用；郁金清新凉血，疏肝利胆，行气止痛；柴胡、黄芩配伍和解少阳，清热利胆；枳实宽中理气，行气消痞；白芍柔肝止痛、平抑肝阳，配伍柴胡，一收一散，可清肝解郁、利胆止痛[24]；山栀子入肝胆经，清热凉血、利胆退黄；甘草缓急止痛，调和诸药。需要注意的是，古人云“见肝之病，知肝传脾”，故需要兼顾脾胃。现代药理学证实：金钱草、茵陈、大黄、枳实、郁金、柴胡有一定的利胆、抗炎症和保护肝细胞的作用；甘草、白芍有解痉、止痛等作用[25]，羟基乙酮是茵陈的有效成分之一，具有显著的利胆和增加胆汁固有成分排出的作用[26]。柴胡、黄芩的经典药对相伍有着很好的保肝效果及协同作用[27]。清热解毒中药能够抗病原微生物、抗内毒素、抗感染，提高机体免疫力，还有抑制肿瘤细胞增殖，诱导细胞分化、逆转、抗突变的作用[28-30]。现代药理学研究表明，黄芩等清热解毒中草药能够抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡，并且是多种成分共同作用的结果,治疗肿瘤具有独特优势[31]；金钱草有抗α-异硫氰酸萘酯诱导的急性胆汁瘀积、保护肝脏及促进胆汁分泌的作用[32]。清热利胆方在术后治疗过程中辨证施治、个体化治疗的思路对PLC患者术后的调理有着重要意义。另一方面，长期大剂量、联合、反复的应用抗生素可能导致或加重PLC患者的肠内菌群失调、多重菌感染、真菌感染、耐药率升高、药费过高等问题。

通过中医整体思维辨证，应用祖国医学中草药的清热利胆方治疗对行TACE联合MWA术后的PLC患者具有一定优势和现实意义，有益于控制住院治疗成本，便于基层医院中医药现代化的开展和推广，有利于深化中西医结合抗肿瘤治疗研究，有着良好临床应用基础和前景。但本研究所得的结果还需要通过增加临床样本量、延长观察时间或中草药治疗时间、开展多中心病例研究来得到支持和验证。