妊娠期高血压疾病致脑出血1例

王 兴 何艳舫

华北理工大学附属医院妇产科 河北唐山 063000

1 病历报告

患者，31岁，主因“宫内孕7个月，突发意识障碍5小时”于2019年4月18日入院。患者5小时前突发意识障碍，呼唤无应答，就诊于当地医院行颅脑CT提示脑出血。急诊转入我院神经外科治疗。患者既往无慢性高血压病史。于11年前首次妊娠，孕30周诊断为妊娠期高血压，后因血压控制不佳经剖宫产早产一女性活婴，术后12周后血压恢复至正常。此次妊娠后不规律产检，孕4个月发现胎儿发育小于实际孕周。发病前2天开始出现阵发性头痛并逐渐加重，自认为感冒症状未予重视及诊治。入院时血压165/114mmHg，浅昏迷，查体不合作。双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失。眼底动脉痉挛，眼底无明确出血。颈稍硬，略抵抗。心肺腹未见明显异常。四肢肌张力低，深反射存在，双侧巴氏征阳性。产科查体：宫底平脐，胎心正常。急查头颅CT提示：左额叶-基底节区脑出血并破入脑室系统；大脑半球多发片状低密度影。头颈部CTA：左侧大脑中动脉显示不清；基底动脉粗细不均匀；左侧大脑前动脉局部隆起。初步诊断：①左侧基底节区脑出血；②宫内孕28周孕2产1；③妊娠期高血压疾病。入院给予尖吻蝮蛇血凝酶止血、甘露醇降颅压、尼莫地平对症治疗。考虑患者脑出血诊断明确且处于昏迷状态，于4月18日急诊行内镜下左侧基底节区脑出血血肿清除术+侧脑室钻孔置管颅内压监测引流术。术中见数条小动脉活动性出血，清除陈旧性血凝块20mL，术后给予抗炎、降颅压、抗癫痫、镇静及补液治疗。术后第1日不能闻及胎心，胎儿超声提示胎死宫内。患者术后第1日出现肺炎症状，查胸部CT提示双肺肺炎、心包积液及双侧胸腔积液，并出现低蛋白血症及电解质紊乱。考虑患者病情持续恶化，遂转入重症医学科治疗，给予降压、解痉、镇静以及抗炎、降颅压、补液以纠正电解质紊乱。各项实验室检查提示:患者血小板呈下降趋势、肾功能异常以及电解质紊乱出现高钾血症。病情持续恶化，于术后第2天在椎管内麻醉下行剖宫取胎术。术后贫血、低蛋白血症持续进展，给予间断输注浓缩红细胞及白蛋白对症支持治疗。于术后第2天出现急性胃黏膜病变伴出血的症状。患者术后血压仍控制不佳，给予乌拉地尔、硝普钠及硫酸镁联合控制性降压，血压波动在151/96～134/68mmHg之间。经积极对症支持治疗，患者意识逐渐清楚，可有遵嘱动作，可有含糊言语，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体可有自主活动，遂于剖宫取胎术后16日转入神经外科进一步诊治。患者出院后口服依那普利和氨氯地平联合降压，血压控制在正常范围，意识清楚，语言流利，左侧肢体自主活动，右侧肢体活动稍差。

2 讨论

我国妊娠期脑卒中发生率大约为3.42/10000，死亡率为1.4/100000。出血性卒中的孕产妇死亡率很高，脑实质内出血是孕期最常见类型。其中妊娠合并脑出血(ICH)为妊娠期罕见的危重并发症，40%的ICH患者出现永久性神经损害或者死亡，对胎儿、新生儿及孕产妇生命造成严重危害[1]。妊娠期生理性改变导致孕妇全身血液循环以及凝血功能改变，导致ICH概率增加，ICH在孕产妇死亡病因中占25%。虽总体发病率较低，但如管理不当，可造成孕产妇长期残疾或死亡[2,3]。目前确定的ICH卒中危险因素包括脑血管异常、子痫前期、慢性肾病、慢性高血压、吸烟、妊娠相关血液疾病、妊娠期糖尿病等，其中妊娠期高血压疾病是与脑出血相关的独立危险因素[4]。ICH通常起病突然，疾病进展迅速且病情危重凶险，ICH的诊治过程中应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则。

2.1ICH的诊断

2.1.1ICH临床表现 因自身妊娠期不适反应而使部分患者忽略脑出血先兆症状而延误病情，ICH同非孕期脑出血临床症状相同，除血压升高外主要表现为颅内压升高、神经系统刺激症状。患者常出现头痛不适，表现为局部或全头部胀痛，呈突发性、间断性或持续性，并进行性发展。部分患者出现恶心、呕吐、腹泻，随着疾病进展，逐渐出现视物模糊，肢体无力，意识障碍以及昏迷。脑出血后患者通常出现阳性病理体征，因颅内出血位置及出血量不同，患者出现不同的脑出血体征，比如脑室出血主要表现为病情逐渐加重，出现强直抽搐、昏迷加深等反应；小脑出血主要表现为眩晕、共济失调；内囊、丘脑出血主要表现为偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍的“三偏征”。随着出血量增多，颅内压进行性增高，昏迷症状加重，发生脑疝而死亡[5-7]。

2.1.2ICH影像学检查 脑出血的辅助检查提供客观临床证据，对于快速明确诊断以及改善患者预后有重大意义。CT检查对于脑出血的诊断具有定性、定量及定位的特点，并可辅助临床医生判断中线移位情况、出血位置、出血量及血肿形态等情况，CT增强扫描检查较平扫检查更为可靠，其中图像的血肿及点状强化成为预测脑出血独立危险因素[8]。CT具有安全无创伤、快速简便、价格低廉、可大范围检查等优点，成为诊断脑出血首选检查。随着医学影像技术以及外科微创理念发展，有医院开展CT引导下微创血肿清除术治疗脑出血，乔鹏等[9]对比CT引导下微创血肿清除术和保守治疗脑出血，表明前者临床总有效率和存活率均高于后者，在并发症发生方面则低于后者，说明CT在脑出血诊治方面具有不可替代的临床意义。近年来，核磁共振成像(MRI)技术发展迅速，MRI在脑出血诊断中应用越来越广。相关研究表明MRI相对于CT有更高的敏感性[10]，许欣等[11]对比CT与MRI的病灶部位检出率，发现MRI对于病灶部位检出率具有更高的敏感度和精确度。孕期所行影像学诊断与非孕期患者不同，孕期患者行辅助检查前必须考虑到射线暴露对胎儿影响，相关文献报道妊娠期接受的电离辐射总剂量应小于5mSv，单次检查时接受的剂量应限制在0.5mSv，并且妊娠期接受头颈部CT被认为是安全的[12]。MRI为非电离辐射检查，具有良好的软组织成像功能，孕妇无明确的MRI检查禁忌证[13]。有时为了更好的成像，增强CT或增强MRI时静脉使用的碘或钆造影剂被美国食品和药物管理局分别归为B类和C类药物，但目前尚无研究证实上述造影剂对人类的不良影响[12]。脑血管造影对于诊断脑血管疾病具有较高价值，但检查过程可导致多种并发症，在脑出血诊断中应用范围不如CT及MRI。各种检查各有利弊，临床工作中应根据患者病情选择合适的影像学检查来明确诊断。

2.1.3ICH的鉴别诊断 ICH患者的临床表现缺乏特异性，出现头痛乃至昏迷时应及时与其他具有类似症状的疾病鉴别，见表1。

表1 脑出血与其他疾病鉴别要点

对于ICH患者而言，当出现症状时快速明确诊断是影响预后的关键因素。当患者出现突发性剧烈头痛、恶心、呕吐、不明原因的抽搐或意识障碍等高度怀疑脑出血的情况下，应立即请神经科医生行神经系统专科检查协助诊断，如特征性神经系统病理征阳性，应借助于头颅CT或MRI检查进行定性、定位明确诊断。

2.2ICH的治疗 因ICH大多继发于妊娠期高血压疾病，有效安全的降压治疗可防止出血及血肿进展从而成为ICH的基础治疗，目前对于妊娠期脑出血无严格血压控制标准。常用口服药物降压，如患者出现昏迷、意识障碍等不能口服药物情况下要尽快改用静脉降压。因血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂具有严重的致畸作用，硝普钠通过胎盘进入胎儿体内后产生高浓度的氰化物致毒作用而在妊娠期禁用，不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪以及利尿剂[14,15]。在患者出现导致脑出血的严重高血压时，一线降压药物为静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪，如存在拉贝洛尔或肼苯哒嗪禁忌证时硝苯地平成为首选药物[16]。在单药控制血压良好情况下尽量选择单药控制血压，如血压控制不佳的情况下可选择联合用药。用药期间注意监测血压下降水平及速度，避免发生低血压而影响胎盘血供。

神经外科手术是目前治疗脑出血最直接有效的治疗手段，手术能有效清除颅内血肿、彻底止血及防止脑血管的再出血，并直接解除神经系统压迫症状，有文献报道手术治疗总有效率明显高于保守治疗[17]。手术治疗应根据患者一般状况、血压情况、宫内胎儿情况及颅内出血情况进行个体化选择，一般认为出血量大于30mL、中线移位大于5mm、有神经压迫症状或者患者有昏迷、瞳孔改变、偏瘫等一系列脑干受损伤表现时都有手术指征，反之则可保守治疗。根据术中出血量及血肿大小，术后可放置橡皮片、硅胶管引流或者行脑室外引流[7]。为避免自然分娩过程中用力而增加颅内压导致加重脑出血症状，选择剖宫产终止妊娠较为合适。关于终止妊娠时机和神经外科手术时机无明确指南指出，Ng J等指出，在孕26周前应在保护孕妇生命安全的同时终止妊娠，34周以后应在保证母胎安全情况下终止妊娠，孕26～34周之间应根据胎儿及孕妇一般情况决定治疗方式。Yoshitani K等则认为28周为神经外科手术干预转折点，28周前在继续妊娠同时采取神经外科手术，28周以后则可行剖宫产术后再行神经外科手术而不影响胎儿存活情况[18]。

保守治疗是在进行稳定、安全、有效的降压治疗同时给予一系列辅助治疗来缓解症状。保守治疗的关键在于及时止血，防止血肿进一步增大或再出血，降颅压预防脑水肿及脑疝形成。保持周围环境安静，减少对患者的干扰，轻微抬高头部并使头部倾向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸发生，头部适当冷敷降低头部组织代谢。保守治疗过程中应严密监测患者生命体征及内环境情况，当患者出现昏迷后，类似于肺炎、胃黏膜病变等并发症的概率增加，应更注意给予适当补液，维持机体水、电解质平衡，行定期检查评估患者全身情况和血肿大小及吸收情况。

ICH病情危重凶险且进展快，所以在明确诊断后应制定有效的治疗方案解除病因，缓解症状，以最大程度保证母胎安全，改善母胎预后情况。治疗方案的制定应组织产科、神经科、麻醉科、新生儿科和血管外科全面评估患者病情，制定个体化有效的治疗方案。

2.3ICH的预防 加强孕期保健，强调定期产检的重要性，对于妊娠期高血压疾病患者加强血压监测，强调平均动脉压的重要性，相关文献说明平均动脉压升高的发生率与脑出血的发生率呈正相关，对于脑出血有一定预测作用[19]。及早识别脑出血的高危人群，对于患有脑血管异常、子痫前期、慢性肾病、慢性高血压、吸烟、妊娠相关血液疾病、妊娠期糖尿病的患者应加强血压及自觉症状的监测，定期监测各靶器官受损指标，如发现异常，及时住院治疗。对于明确诊断的妊娠期高血压疾病患者，在监测血压的同时应遵医嘱规律口服降压药控制血压，在血压控制不佳的情况下或者出现脑出血先兆症状，也应及时住院进一步治疗。临床医生应该提高对于妊娠期脑出血的认识，能准确识别脑出血先兆症状，熟悉脑出血抢救、复苏过程。

本例患者未意识到孕期保健的重要性，在有妊娠期高血压病史的前提下仍未定期产检，在出现头痛不适等先兆症状后仍不就医诊治，增加了自身的风险性，故对于基层医疗机构产检宣教显得尤为重要。患者转入我院后根据其临床表现和辅助检查明确诊断，为后续治疗争取了足够时间，但对于妊娠期昏迷的患者行头颈部CTA检查的必要性需待进一步考虑，因其可清楚的显示头颈部血管，对闭塞性血管病变可提供重要依据，对于可疑脑出血的患者行此项检查时可能出现相关的并发症与所获取的诊断意义应在充分权衡后再进行检查。患者入院时呈昏迷状态、胎心正常，胎儿发育虽小于实际孕周但仍有出生后存活的可能，回顾此病例，如果在严密监测下患者脑出血未进展且病情平稳，先行剖宫产术后再行神经外科手术可能存在不同的妊娠结局。通过此例ICH病例的诊治，使我们认识到作为临床医生对于ICH高危人群应积极做好宣教工作，使患者提高对此病的认识。争取做到早发现、早诊断、早治疗，避免出现严重并发症影响患者预后从而提高患者生活质量。