剖宫产瘢痕妊娠7例治疗失败原因分析及文献复习

张 蕊 陈 燕

华北理工大学附属医院妇产科 河北唐山 063000

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)即受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处，随着全球剖宫产率的不断上升，国内外对CSP报道越来越多，有国外文献预计CSP占所有妊娠的1:2500～1:1800[1]，由于我国剖宫产率的逐渐升高及近年来我国计划生育二孩政策的开放，国内的实际发病率要远高于此[2]。因剖宫产瘢痕部位肌层菲薄甚至缺失，妊娠囊种植于此，严重时可造成子宫破裂危及生命，一旦确诊应立即采取恰当的治疗方法。超声引导下清宫术是目前常见终止瘢痕妊娠的手术方法，由于一些CSP周边血流丰富，手术前预处理即行子宫动脉栓塞术，可减少术中出血，同时妊娠囊缺少血液供应，可使其活性减弱甚至死亡。本研究回顾性分析2013年1月～2019年2月于华北理工大学附属医院诊断并应用子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术治疗的52例CSP患者病历资料，分析失败原因，探讨治疗经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～2019年2月于华北理工大学附属医院诊断为剖宫产部位瘢痕妊娠并于该医院初次行子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术治疗的52例患者作为研究对象，收集资料包括：年龄、流产次数、剖宫产次数、本次妊娠距上次剖宫产时间、停经天数、孕囊最大径线、是否有胎心搏动、血流丰富与否、分型、治疗前血人体绒毛膜促性腺激素(HCG)值、术中出血量、后续治疗情况。

1.2诊断标准 超声检查做为诊断CSP的标准，其图像为：宫腔内及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或者仅见混合回声包块，子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱壁之间的肌层明显变薄甚至消失，彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。依据剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[3]对CSP进行分型。Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；彩色多普勒血流图(CDFI)：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。

1.3治疗方法 子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术，所有患者入院后于介入科行双侧子宫动脉栓塞术，穿刺右股动脉，导入5F动脉鞘，后插入5F动脉导管，用碘海醇行双侧髂内动脉造影，见双侧子宫动脉显影后，用直径1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒进行栓塞，再次造影显示栓塞满意后退出导管及动脉鞘。术后穿刺测下肢禁屈曲6小时，平卧24小时。所有患者在行双侧子宫动脉栓塞术后8小时内在超声引导下行清宫术，以负压400mmHg吸刮宫腔，吸净孕囊及其相关组织。

1.4治疗成功与否的标准 治疗后每周监测血HCG，如无明显下降或反而上升，术后 1周复查超声包块无明显缩小或反而增大，需继续治疗，视为治疗失败；其他均为治疗成功。

1.5统计学处理 采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，连续计量资料用均数±标准差表示，正态分布的连续数据组间差异比较用独立样本t检验，非正态分布的用秩和检验；分类数据的分布用绝对计数和百分率表示，差异比较用Fisher 精确概率法；设计检验水准α=0.05，P<0.05 差异有统计学意义。

1.6失败病例情况及处理方法 本研究中7例患者治疗后监测血HCG下降不满意和(或)超声影像提示子宫剖宫产瘢痕处异常回声，处理方法如下：

1.6.1再次超声引导下清宫术 1例Ⅱ型CSP患者在术后第5天复查超声提示瘢痕处1.48cm×1.06cm中强回声，HCG 7383mIU/mL，给予米非司酮胶囊口服1周后复查HCG为5869mIU/mL，且超声显示瘢痕处包块增大(2.08×2.01cm)，再次行超声引导下清宫术。

1.6.2肌注MTX 1例Ⅲ型CSP患者术后第4天复查超声提示宫腔下段不均匀低回声约1.33cm×1.11cm×1.01cm考虑憩室伴积血，术后第13天血HCG值小幅度上升，且瘢痕处包块仍然存在，给予MTX50mg肌注隔日1次，共4次，期间应用亚叶酸钙5mg 1/隔日解毒治疗。再次复查HCG值下降(314.5mIU/mL)，但超声显示瘢痕处包块无明显消失，因患者拒绝再次手术，继续追加MTX 100mg。监测HCG 4周后降至正常。

1.6.3病灶切除术 3例Ⅱ型CSP患者首次治疗失败后行开腹病灶切除。1例Ⅱ型CSP患者在治疗后第4天监测HCG下降满意，且超声未见包块，而在第19天血HCG值上升，且超声提示子宫下段不均匀回声包块，其周边及内部可见血流信号，给予MTX50mg肌注隔日1次，共4次，期间应用亚叶酸钙5mg 1/隔日解毒，用药期间患者持续阴道少量出血，停药数天后患者诉阴道出血多于月经量，查超声显示子宫瘢痕处低回声外凸，遂急诊开腹行病灶切除术。进腹后见腹腔内出血量约200mL，子宫前壁瘢痕处可见外凸肿物，表面渗血，切除病灶并缝合子宫。

1例Ⅱ型CSP患者首次治疗后前3天血HCG下降满意，出院后未监测HCG及超声，因阴道出血45天再次就诊，超声提示子宫下段肌层内可见不均匀低回声(3.4cm×3.1cm)，该患者再次入院后阴道出血量增多，同时考虑包块较大，行开腹手术。术中见子宫前壁瘢痕处突出一直径3.5cm肿物，表面血管丰富，穿透浆膜层，与膀胱粘连，分离下推膀胱，暴露妊娠物，切除妊娠灶，剪除切口周围糟脆组织，缝合子宫。余1例Ⅱ型CSP患者在清宫术后第11天复查超声提示子宫前壁肌层内可见低回声，血流较丰富，同时HCG下降程度尚可，1周后再次复查包块明显增大，且HCG值无明显下降，行开腹病灶切除。术中可见子宫瘢痕处3cm肿物，外凸，未穿透浆膜层，切除并修剪瘢痕，缝合子宫。

1例Ⅱ型CSP患者在术后第10天超声显示子宫下段不均匀低回声包块，4天后再次复查包块未减小且周边可见血流。腹腔镜下见子宫峡部左侧膨出且表面充血，垂体后叶素6U稀释后子宫峡部注射，超声刀及百克钳协同切开膀胱腹膜反折，下推膀胱后切开子宫肌层，暴露憩室后完整取出病灶组织，修剪创面，连续缝合子宫肌全层及腹膜反折。

1例CSP患者因清宫术后HCG值明显上升超声提示子宫下段不均匀回声包块就诊，行子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术后第19天HCG值无明显下降，超声显示瘢痕处中等回声包块且血流丰富。在宫腔镜下见靠近宫颈内口上方有一凹陷，其内有机化组织附着，因病灶部位靠近宫颈口，行经阴道病灶切除。在超声引导下确定憩室部位，金属导尿管探查膀胱底部部位后，稀释的肾上腺素充盈宫颈上方形成水垫，游离并上退膀胱，在宫颈内口水平稍上方见紫蓝色膨出，纵行切开宫颈前壁，刮匙搔刮瘢痕憩室部位，切除瘢痕憩室并修补，缝合宫颈及阴道前壁。

2 结果

行子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术治疗的52例患者中，7例失败。失败率13.5%。成功组与失败组的比较中，年龄、流产次数、剖宫产次数、本次妊娠距上次剖宫产时间、停经天数、孕囊最大经线、是否有胎心搏动、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，而血流丰富与否、分型、治疗前血HCG值在两组中比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 成功组与失败组指标比较 例(%)]

失败病例中，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。7例经二次治疗均成功(36～52天HCG降至正常)，且保留子宫。其中1例再次行超声引导下清宫术，1例肌注MTX，3例行开腹病灶切除术，1例行腹腔镜下病灶切除术，1例行经阴道病灶切除术。

3 文献复习

近些年CSP患者逐渐增多，如何安全有效治愈CSP患者越来越受到妇产科医生的关注。目前没有CSP的一线或是标准化的治疗方案，Birch Petersen 等收集了截止至 2015年6月的52篇报道中的2037例CSP，对常用治疗方案的有效及安全性评估后推荐了5种治疗方案：经阴道或腹腔镜下妊娠病灶切除术、子宫动脉栓塞术(UAE)联合宫腔镜下清宫术、UAE 联合清宫术及宫腔镜下妊娠病灶切除术[4]。本研究中所有患者的初次治疗方法均为UAE 联合清宫术，对该方法进行探讨。

3.1宫动脉栓塞术在CSP中的应用 UAE是以治疗产后大出血的方法最早出现在妇产科疾病的治疗方案中，可短时间内阻断子宫的主要血运。在对CSP患者进行清宫时，由于其特殊性，子宫瘢痕位置收缩能力较差，严重时可发生破裂，导致大出血甚至切除子宫，子宫动脉栓塞术可以迅速有效地控制血管损伤所致的出血,相比于髂内动脉结扎或子宫切除,有创伤小、操作便捷的优点[5]；其次可致病灶缺血坏死，联合其他治疗时，增加成功率。该方法常用于紧急止血或手术前预处理以降低术中出血风险。

Maheuxlacroix S等人对3127例CSP患者的治疗方法做了系统性回顾[6]，分析结果表示：清宫术治疗的成功率为76%，出血风险为28%(定义出血以作者报告为准或者报告出血量为500 mL或更多)。而当联合子宫动脉栓塞术时，其出血风险降至4%。国内有研究者对采用介入治疗与非介入治疗的CSP患者做对照研究[7]，采用子宫动脉栓塞术后再行清宫术组未出现大出血或其他严重并发症，未行子宫动脉栓塞术组中，4 例患者术中或术后24 小时内持续性大出血。且采用介入治疗组术后血HCG恢复至正常的时间要明显短于非介入治疗组。

在1篇关于介入治疗联合清宫术疗效评价的研究文章中[8]，将CSP患者随机纳入A 组( 介入术后 5 天内清宫) 和 B 组(介入术后 5 天以后清宫)。结果B组清宫术中大出血发生率、平均出血量明显高于A组。在本研究中，所有患者均在行UAE后8小时内行超声引导下清宫术，未在术中发生大出血，由此笔者可以认为UAE是有助于增加清宫术的安全性的，而且在行UAE后越早地进行清宫术可能越降低术中出血的风险。

行UAE后可能会带来发热、疼痛等不良反应，临床上也有各种因栓塞所致较为严重并发症的报道[9]，包括宫腔粘连、卵巢功能衰退等。本研究52例CSP患者，行UAE后有14例患者出现不同程度的下腹痛，均自行好转；8例出现发热，但均在38.5℃以下，且予对症处理后(物理降温或药物退热)24小时之内均降至正常，再无发热出现；1例患者诉患侧下肢疼，无穿刺部位血肿、静脉血栓等异常，未特殊处理自行好转。除此之外，在能随访到的患者中，她们的月经量大多比原来减少，这可能表示UAE对卵巢功能产生了一定的影响。马翠[10]等人对行子宫动脉化疗栓塞术治疗的100例CSP患者分别于术前、术后第1、3、6、12个月的月经周期第2～5天检查血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素 B(INHB)水平，并随访月经情况及围绝经期症状。结果所有患者未出现围绝经期症状。73.5%的患者在术后1～3个月月经复潮，经量正常，周期规律；各时段血清FSH、LH、E2、AMH、INHB水平比较无显著性差异。也有学者认为行子宫动脉栓塞术后发生的闭经为暂时性闭经，不代表卵巢功能衰退或减低，且患者年龄有很大关系，大多数年轻患者可恢复正常月经[11]。而本研究随访时间太短，可能其对卵巢功能的影响只是暂时的。因此在具备准确熟练的手术操作技术基础上，认为子宫动脉栓塞术是一种安全、有效的治疗方法。

3.2超声引导下清宫术治疗CSP 超声引导下清宫术是一种简单且经济的治疗方法，在超声定位下短时间内可将病灶清除。但曾经有文献报道[9]，负压吸引术作为初始治疗，97 例中61例发生并发症。曾在北京协和医院收治的25例CSP患者中，16例初次被误诊为宫内早孕，清宫术未成功治愈[12]。随着诊疗手段的不断进步，一些学者提出，清宫术对适宜的患者是有效且安全的，有研究表明[13]，超声引导下行清宫术在妊娠<8 周、血 HCG<17000mIU/mL、瘢痕处子宫肌层厚度>2mm时具有较高的成功率。因此，不是手术方法本身导致失败，误诊 、盲目操作才是失败重要原因。

郑井红等[14]对B 超监护下负压吸引术治疗的43例CSP进行临床分析，成功率达91%，在成功组与失败组的比较中，两组的头臀长具有显著差异性，头臀长≤6mm负压吸引术治疗安全有效；有研究表明[15]，清宫失败与血人绒毛膜促性腺激素 (HCG )，胎囊大小(GS)，胎囊着床部位的瘢痕肌层厚度 (CSM )和血流RI值有关；张旺超等人[16]在对孕囊型患者治疗失败的相关因素分析中的显示，对孕囊型CSP患者行超声引导下清宫术，失败率15.8%，得出超声监视下清宫术并不能作为所有的孕囊型CSP患者的初始治疗方法的结论。在进一步数据分析中显示，超声分型、头臀长、血流分级、术前血HCG水平是失败的相关因素。国外有研究人员对超声引导下清宫术治疗的191例CSP患者进行了回顾性研究[17]，多变量分析显示，多普勒超声检查的妊娠囊直径和周边血管分布是术中重度失血的重要预测因子(>1000 mL)，孕囊周边血流越丰富，术中出血越多。一项病例对照研究[18]对行清宫术的CSP患者术中有关出血的危险因素做出分析，结果表明，血清HCG值、妊娠囊大小、子宫肌层厚度与术中出血过多有关。刘芳等[19]在UAE联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效的影响因素分析中得出孕周、孕囊最大直径是治疗失败的危险因素，而瘢痕处肌层厚度是保护因素；清宫术中出血多及妊娠物残留的预测价值分析中，孕周>8周、孕囊最大直径>3.60cm、瘢痕处肌层厚度<0.21cm为其截断值。

本研究中，所有Ⅰ型CSP患者均治疗成功，Ⅱ型部分治疗成功，Ⅲ型治疗失败，成功组与失败组在分型的组成中比较差异有统计学意义，失败组治疗前血HCG水平明显高于成功组，这与上述研究结果一致。在血流信号的比较中，张旺超等人对血流由极丰富到少量分为4个等级，本研究只对血流丰富与否进行了描述，但结果是一致的，失败组血流丰富所占比例明显高于成功组。本研究数据表明失败组的孕囊最大径线大于成功组，但差异无统计学意义，而多项研究[16，17]均表明头臀长或孕囊大小为影响超声引导下清宫术治疗CSP成功与否的因素之一，基于本研究样本量较少，可能需要更大样本量研究进一步证实。

因此超声引导下清宫术虽然并不适合所有的CSP患者，但对于Ⅰ型CSP、孕囊周围血流不丰富、术前血HCG水平越低的有较高的成功率。

3.3通过对以上病例的分析及相关文献的复习，总结治疗经验 UAE可作为清宫术前的预处理，增加其安全性 治疗前需评估分型、妊娠物活性及血流信号情况。本研究中2例Ⅲ型CSP患者均治疗失败，1例Ⅲ型CSP患者在发现治疗失败后本建议手术切除病灶，因患者拒绝，给予肌注甲氨蝶呤(MTX)，之后监测HCG降至正常，反之，仍须手术切除妊娠病灶；另1例患者清宫术后HCG值再次升高，结合其超声及病史情况，该病例应为Ⅲ型中的包块型CSP，应选择妊娠病灶切除。这与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)中对超声引导下清宫术中适应症的描述是一致的。对于Ⅱ型CSP患者，需要对血流情况及术前血HCG水平进行评估，决定治疗方案。

子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术治疗CSP，其中子宫动脉栓塞术可作为清宫术前预处理，为减少术中发生大出血提供保证；超声引导下清宫术适合Ⅰ型 CSP 患者，不适合Ⅲ型 CSP患者，对于Ⅱ型CSP患者，需进行个体化的评估,治疗失败可能与孕囊血流丰富与否、治疗前血HCG值有关。