经皮穴位电刺激对非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者认知功能的影响

刘铁军 张莹莹 张树波

华北理工大学附属医院麻醉科 河北唐山 063000

近年来，经皮穴位电刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)融合了经皮神经电刺激、针灸穴位等技术手段，成为一种新的治疗方法，且已经成为临床各个学科研究的热点。在国外，针灸治疗疾病的有效性与安全性也逐渐得到了广泛认可，使得疾病适应证得到了大幅提升。然而，随着生活环境改变、人口老龄化发展等因素的影响，冠状动脉疾病的发病率升高，并呈现出年轻化趋势，直接影响公众身心健康，引起了广泛关注。有报道显示[1]，美国每年约有50万患者接受冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)，病死率大幅降低，效果显著；但认知功能障碍是术后的常见并发症[2，3]，主要表现为记忆力减退、思维延迟等，延长了住院时间、增加了治疗费用，并影响患者日常生活能力。有报道显示[4]，TEAS应用于颅脑手术效果较好，可在一定程度上实现脑刺激，促进脑垂体释放作用于μ和δ受体的脑啡肽与β-内啡肽，可调节机体的免疫功能，具有减轻脑损伤和保护脑功能的作用[5，6]。但TEAS是否适用于非体外循环下CABG，是否能降低认知功能障碍的发生风险，还未有相关报道，因而开展此次研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 华北理工大学附属医院2015年8月～2018年7月非体外循环下CABG患者72例。入选标准：符合手术指征，心功能分级(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，首次接受开胸手术治疗，患者对本次研究知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：患有器质性疾病、手术禁忌证者。采用随机数字表法分为两组，各36例。对照组男19例，女17例；年龄48～65(58.7±5.9)岁；ASA分级：Ⅰ级25例、Ⅱ级11例。观察组男20例，女16例；年龄47～66(58.2±6.1)岁；ASA分级：Ⅰ级26例、Ⅱ级10例。两组年龄、性别、ASA分级具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 观察组实施TEAS。于麻醉诱导前30分钟，取百会穴和两侧内关穴、足三里穴、三阴交穴，实施常规消毒，用一次性电极片连接SDZ-V型华佗牌电针治疗仪(苏州医疗用品厂)，设定疏密波为2/10Hz，注意调节电流刺激强度，持续刺激30分钟，而后实施手术治疗。对照组不给予TEAS。两组患者均气管插管全身麻醉，监测心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)、血压及脑电双频指数(bispect ral index,BIS)。建立外周静脉通路，输注乳酸林格液和6%羟乙基淀粉氯化钠注射液(1:1)，控制速度为8mL/(kg·h)。桡动脉置管监测有创动脉压。全麻诱导时，给予患者咪达唑仑(0.03mg/kg)、舒芬太尼(0.2ng/mL)、丙泊酚(1.0μg/mL)靶控输注；意识消失后，追加罗库溴铵(0.6mg/kg)，维持BIS值在40～60。丙泊酚(1.0～2.0μg/mL)、舒芬太尼(0.2～2μg/mL)维持麻醉，必要时追加罗库溴铵0.15mg/kg，并给予患者呼吸机辅助治疗，同时监测中心静脉压(Central venous pressure，CVP)。开展血气分析，记录ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压(EtCO2)和出入量等指标。术后，将患者送往CCU监护。

于麻醉开始前和术毕检测S100β、神经元特异性烯醇化酶。抽取患者晨起空腹静脉血5mL，3000r/min离心5分钟，取血清。S100β采用免疫层析法检测，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，严格按照说明书进行操作；神经元特异性烯醇化酶采用酶联免疫法检测，试剂盒购自Fujirebio Diagnostics AB，严格按照说明书进行操作。测试洛文斯顿认知功能评定测验评分(LOTCA)、蒙特利尔认知评估量表评分(MoCA)、日常生活活动能力评分(MBI )，均由同一名医护人员完成；记录两组手术情况包括手术持续时间、麻醉持续时间、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、急性生理及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、机械通气时间、CCU停留时间、术后住院时间以及并发症情况。

1.3评定标准

1.3.1LOTCA评分标准[7]包括定向能力、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织时间、思维操作等条目，满分83分，分数越高，认知功能越好。

1.3.2MoCA评分标准[8]包括交替连线测试、视结构技能、命名、记忆、注意、句子复述、词语流畅性、抽象、延迟回忆、定向等条目，满分30分，分数越高，认知功能越好。

1.3.3MBI 评分标准[9]包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作、上下楼梯等条目，满分100分，分数越高，日常生活能力越好。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术前后检测指标比较 两组患者手术后S100β、神经元特异性烯醇化酶水平较手术前均增加，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组手术后S100β、神经元特异性烯醇化酶水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后检测指标比较

2.2两组患者手术前后相关评分比较 两组患者手术后LOTCA评分、MoCA评分、MBI 评分较手术前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组手术后各项评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后各项评分比较 分)

2.3两组患者手术情况比较 观察组舒芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、APACHEⅡ评分、机械通气时间、CCU停留时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术情况比较

2.4两组患者术后并发症比较 观察组术后并发症发生率27.8%，对照组为44.4%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.167，P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

非体外循环下CABG适用于年龄较大且可能患有多种并发症的患者，可降低手术引发的全身性炎性反应，但术后仍有发生认知功能障碍的风险[10,11]。因手术或者麻醉可能影响到机体中枢系统的炎性因子水平，而炎性因子会直接或间接影响到中枢炎症的发生，进而诱发认知功能障碍，应当予以重视。

近年来，有研究显示[12,13]，电刺激疗法可以诱导脑细胞抗凋亡，并抑制炎症反应，通过上调SOD的表达，减轻脑缺血再灌注损伤，保护脑功能。TEAS 与传统的电刺激疗法不同，具有无创、疗效好等优点，更易为患者所接受。有研究显示[14,15]，TEAS对脑功能的调节作用与电针相似，二者对相同部位的处理也无明显区别。因而认为，TEAS有望成为预防手术后认知功能障碍的新手段[16]。

认知功能障碍是术后常见并发症，实施TEAS治疗时，取穴如下：百会穴为诸阳之会，可提升阳气、开窍启闭、醒脑安神；内关穴可宁心安神、疏通气血、调节脏腑；足三里穴可调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪；三阴交穴可滋补肝肾、行气活血、安神助眠。有研究显示[17]针刺穴位可在一定程度上增加患者的脑血流量，以改善脑代谢功能，进而改善学习记忆功能，效果显著。另有研究表明[18]，TEAS刺激足三里、三阴交、风池穴等穴，有助于减少麻醉药用量，并降低机体应激反应，还可改善脑代谢，发挥脑保护作用。

本研究结果显示，两组患者手术后LOTCA评分、MoCA评分、MBI 评分较手术前显著增加，且观察组手术后各项评分均高于对照组。提示TEAS有助于改善非体外循环下CABG患者术后认知功能状况，可以减少早期认知功能障碍的发生。

血清S100β可反映中枢神经系统的损害程度，其水平越高，提示脑损害程度越重[19]。神经元特异性烯醇化酶在脑组织缺血缺氧时会显著增加，可反映机体神经元坏死情况。本研究中，两组患者手术后S100β和神经元特异性烯醇化酶较手术前显著增加，但观察组两项指标均低于对照组。提示TEAS可降低非体外循环下CABG患者术后S100β和神经元特异性烯醇化酶的升高幅度，具有脑保护作用。

两组患者手术持续时间、麻醉持续时间、丙泊酚用量、APACHEⅡ评分、机械通气时间、CCU停留时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义，观察组舒芬太尼用量少于对照组。提示TEAS可在一定程度上减少非体外循环下CABG患者的麻醉药物用量。两组术后泌尿系统感染、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭、失血性休克等并发症发生率比较差异无统计学意义，提示TEAS用于非体外循环下CABG患者的临床治疗安全有效，不会引发过多的并发症，值得临床推广使用。

综上所述，TEAS可降低非体外循环下CABG患者术后S100β和神经元特异性烯醇化酶的升高幅度，可改善患者的认知功能状况，麻醉用量少且安全性高，值得临床推广使用。