PDCA循环护理在慢性心力衰竭患者体质量管理中的应用

景秀梅

南通大学附属海安人民医院 江苏海安 226600

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是内科常见病，是各种心脏疾病的终末期表现，病死率高，严重影响患者生活质量,危害人类健康[1]。虽然近年来CHF在药物治疗方面取得了很大进展，但患者症状的控制、改善仍不理想，主要由于患者的自我管理能力不强，因此通过护理干预提高患者的自我管理能力是影响CHF预后的关键[2,3]。体质量监测作为CHF自我管理的基础，因其客观、简单、方便，被欧洲心脏病学会推荐为治疗和预防CHF加重的自我管理关键[4]。然而，国内外研究[5，6]表明，CHF患者体质量监测依从性并不高；针对这一突出问题，我们把PDCA循环护理模式应用于CHF患者体质量检测，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6～12月在我科住院治疗CHF患者120例，其中男68例,女52例,年龄52～76(57.5±5.5)岁；小学27例，中学48例，大专以上45例；病程(75.62±20.47)月。纳入标准：①符合CHF的临床诊断标准[7]，NYHA心功能分级II-IV级；②具有小学或以上文化程度；③同意参与本项研究并签署知情同意书，能够正常交流并能参与完成干预活动；④参与者为本地区常住人口，能配合随访。排除: ①病情未控制者，②急性心肌梗死及合并重要脏器功能障碍者。将研究对象随机分为观察组(PDCA循环护理干预)和对照组(常规护理干预)，每组各60例，两组患者在年龄、性别、文化程度、NYHA分级、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规健康教育，包括饮食指导、服药和定期复诊等。患者出院后1周，护士对患者进行电话随访。

1.2.2观察组 实施PDCA循环护理干预。

1.2.2.1计划(P) 第一步确立改进目标(2017年1～5月)。针对本科CHF患者体质量监测依从性还有待提高通过调查50例患者,发现心内科病区内CHF患者体质量监测的知晓率20.4%)这一突出问题进行宣教，强调体质量监测的重要性，找出主要影响因素，制定针对性改进方案。第二步通过问卷调查、查找相关文献、结合临床观察，讨论分析出导致体质量监测依从性差的主要原因[8-10]：医护人员CHF相关知识宣讲不够，患者体质量管理相关知识及信念缺乏，体质量异常的处理能力不足，患者年龄、文化程度、家庭环境、心功能分级等方面。

1.2.2.2执行(D) 宣讲CHF相关知识：体质量管理的重要性、体质量监测的方法及异常体质量标准。体质量管理相关知识及信念：①使患者了解控制体质量是治疗CHF的关键、监测体质量的重要性，督促患者每日监测体质量； ②建立患者“我有信心控制体质量、每天监测体质量、通过体质量管理监测我的症状，降低再住院率”的信念。个体化健康教育：①根据CHF患者的年龄、文化程度、心功能分级进行针对性健康教育；②改变不良生活习惯，防止水钠潴留。如低钠饮食、控制水的摄入、按医嘱服用利尿剂等；③为患者提供直接联系方式，方便患者出院后对体质量管理方案有疑问时可随时电话咨询。制定体质量管理日记及量表：①包括体质量监测 、知识 、信念与行为4个方面；②如何正确监测体质量并记录：要求患者使用同一体质量计，固定的时间及着轻便的衣物(每次称量时衣服重量相差不大)。比如每天起床排空大、小便后，并记录结果。体质量异常的处理措施：①体质量上升过快(指3天内体质量上升超过2kg)时，应及时增加利尿剂用量并控制钠盐、水的摄入；②经上述处理症状无缓解或继续加重需来院就诊；③同时告知患者利尿剂的副作用、含钾和含盐较多的食物等。通过电话、微信远程监测：①出院后1个月内每周电话或者微信联系随访1次；②第二个月开始至第六个月每2周1次。

1.2.2.3检查(C) 出院后每月统计分析患者对体质量管理相关知识的掌握情况及体质量监测的情况。找出需要改进的内容,并针对具体内容做好相关培训。

1.2.2.4处理(A) ①总结成功经验制定标准(2017年6～7月)。通过项目改进建立了CHF患者体质量管理的健康宣教规范：建立全方位的健康宣教模式；建立体质量监测知晓率质控关键点，建立个体化健康教育方案及评估、个体化方案落实及宣教效果的反馈； 定期、 不定期抽查健康宣教的效果,并在每月科室护理工作总结会公布，进一步提高患者体质量监测的知晓率。②遗留需要进一步解决的问题(2017年8)：通过改进,已达到项目目标,但患者中长期落实体质量管理相关知识的情况,特别是患者体质量监测的依从性。

1.2.3评价指标 出院时和出院后6个月进行评估。①体质量监测依从性评价：根据欧洲心脏病学会对体质量异常的定义，规定监测体质量≥3次/周为“好”，<3次/周为“不好”；②对体质量管理能力，参考汪小华等[11]制定《CHF体质量管理量表》，含 16个条目，其中体质量监测维度3个、体质量管理相关知识维度4个、信念维度4个及行为管理维度5个。问卷应答项分别采用 Likert 3级和4级计分，每个条目得分为 0～2 分和0～3分，得分越高，提示体质量管理能力越好。该问卷具有较好的信度和效度，问卷的内容效度为0.88，总问卷的Cronbach's α系数为0.843，各维度的Cronbach's α系数为0.608-0.790，重测信度为0.833，提示具有良好的信效度。

1.3统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用 χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1PDCA循环护理干预对CHF患者体质量监测依从性的影响 出院时两组患者体质量监测依从性无显著差异；出院后6个月，观察组体质量监测依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=27.36，P<0.001)。PDCA循环护理干预能显著提高CHF患者体质量监测的依从性，见表1。

表1 干预6个月两组患者体质量监测依从性变化比较 (n=60，例)

2.2PDCA循环护理干预对患者体质量管理能力的影响 出院时两组体质量管理知识维度、信念维度、行为维度、体质量监测维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月，两组各维度的得分以及总分均有所提高，但观察组提高更为明显，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

PDCA是一种质量管理工具，通过不断循环、改进的过程提高管理质量，主要包括四个阶段：计划(PLAN)、实施(DO)、检查(CHECK)、处理(ACTION)。本文把PDCA循环管理法运用于CHF患者体质量监测，针对体质量管理进行延续护理，通过实施计划并进行不断评估、改进，总结经验修正计划，不断改进护理质量。本研究首先对病区内50例CHF患者体质量管理能力进行调查，发现仅20%了解CHF需要监测体质量，不到10%的患者每天监测体质量，与国外研究存在差距。查阅资料、文献及调查分析发现患者的体质量监测水平与其掌握的体质量管理相关知识、信念、行为相关[12-14]。针对这一原因，我们对60例CHF患者实施PDCA循环护理干预，观察其体质量自我管理变量，发现观察组患者体质量监测依从性、体质量自我管理能力得到显著提高。

体质量监测[15]是CHF患者自我管理的重要组成部分，规律体质量监测可以及时发现病情变化并作出相应处理，可有效避免病情恶化，从而减少住院次数、提高生活质量，但目前研究未给出体质量监测依从性的明确定义。根据体质量异常的定义(即3天中增加2 kg)，规定每周测体质量达到3次即认为患者监测体质量依从性较好。本研究通过CHF患者每日晨起称体质量的频率来评价体质量监测的依从性。本研究调查的120例患者中仅12．5%每周测体质量3次或以上，显示被调查人群普遍缺乏监测体质量的习惯，这与国外报道一致。国内外研究显示影响CHF患者体质量监测依从性的因素是体质量管理的信念、知识和行为的掌握度，同时与出现异常体质量后自我处理能力有关，即患者不知道监测体质量与慢性心脏病之间的关系，不知道每日监测体质量是为了监测有无液体潴留，而后者是监测CHF是否恶化的一种重要而且简单的手段，重要的是患者不知道每天监测量体质量、控制体质量，通过体质量管理监测自我症状可以改善心功能、减少再入院率、提高生活质量。Dewalt等[16]研究指出，通过对患者进行体质量监测的健康教育，患者每天监测体质量的依从性在干预后第一个月就提升了50%，故提示健康教育对加强CHF患者每日体质量监测的重要性。本研究结果可见，观察组出院6个月的体质量监测依从性明显高于对照组(P<0.05)。表明PDCA循环护理干预可有效提升CHF患者体质量监测依从性。对照组患者虽然体质量知识维度较出院时有所改善，但监测、信念和行为维度的得分均未改善，因此体质量监测总分未提高，说明常规健康教育宣教内容比较笼统，并不足以真正提高患者体质量监测依从性，可能常规健康宣教中对于体质量监测的意义涉及较少，不能引起患者足够的重视及行动，故患者出院后体质量监测依从性普遍较差，自我体质量管理能力未得到明显改善，而观察组患者体质量管理各维度得分均有显著提高，与对照组及出院时基线水平比较均有统计学意义，提示基于PDCA护理干预模式构建的体质量管理能够全面改善患者的体质量管理水平。

表2 干预前后两组患者体质量管理各项得分变化比较 (n=60,分)

本研究从患者对疾病的认知影响其信念及自我管理行为方面入手，把PDCA循环护理干预应用于CHF患者的体质量管理中，通过不断循环改进，提升护理质量、提高了患者自我体质量管理能力及生活质量。