感染期先天性耳前瘘管一期治疗与二期治疗的疗效比较

汪燕 陈玉赞

先天性耳前瘘管是一种常见的先天性外耳畸形，为胚胎时期形成耳廓的第一、二腮弓的6 个小丘样结节融合不良或第一腮沟封闭不全所致，遗传学特征为常染色体显性遗传[1]，是常见耳科疾病之一。瘘管多位于耳廓脚前，另一端为盲管，深浅长短不一，可呈分枝状深入耳廓软骨或外耳道及乳突表面[2]。管腔壁为复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺及皮脂腺等，且有臭味[3]。平时无症状，挤压时可有少许黏液或皮脂样物从瘘口流出，继发感染时局部红肿疼痛，严重者可形成脓肿，破溃后形成脓瘘或瘢痕。先天性耳前瘘管可分为三种，分别为单纯型、分泌型和感染型。若无症状或无感染等，无需手术治疗，但若有感染、有明显症状的需根治时，则应手术治疗[4]。

资料与方法

1 临床资料

我科从2017年8月～2019年7月治疗的先天性耳前瘘管伴感染患者43 例，其中男20 例，女23例；年龄2～63 岁，平均20 岁；右耳25 例，左耳18例。实验组24 例，为正处于感染期先天性耳前瘘管患者；对照组19 例，于外院或本院门诊行切开排脓后，感染已控制患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比。

纳入标准

患有一侧先天性耳前瘘管；正处于感染期，或前期有感染但经过切开排脓后感染已控制6～8 周。排除高血压、糖尿病、其他器质性疾病、瘢痕体质患者。

2 方法

围手术期处理：实验组术前予以口服抗生素抗感染治疗，并根据皮肤红肿大小决定是否行切开排脓，范围＜1cm 无需切开排脓，＞1cm 的予以局部麻醉下脓肿切开排脓。切开排脓方法如下：用尖刀片于脓肿最隆起处做一纵行切口，脓腔用过氧化氢溶液及碘伏冲洗，放置引流条3～6 天，待局部红肿消退、脓液明显减少、感染得到基本控制后再行手术。两组均在术前30 分钟静脉滴注抗生素抗感染治疗。

手术方法：两组患者均行先天性耳前瘘管切除术，采用全身麻醉或局部浸润麻醉，其中全麻患者为减少切口出血，仍可以行局部浸润麻醉（1%利多卡因+罗哌卡因+0.1%盐酸肾上腺素数滴）。实验组常规于瘘管外口沿耳轮脚方向约1～2mm 处做一梭形切口并延长至感染组织周围正常皮肤2mm 处，切口上端应超越感染部位上极部，锐性及钝性分离切口处皮肤、皮下组织直至暴露正常的耳轮角软骨膜及颞肌筋膜，以此为深部安全界限，将其以上切口范围内的瘘管及囊袋、周围感染炎性肉芽或脓腔瘢痕组织一并清扫切除，此过程中根据组织的色泽、质地及与颞肌筋膜的关系来识别正常组织与病变组织。如瘘管累及耳轮脚软骨，应将耳轮脚软骨作部分切除，直至最终完全切除瘘管及其感染组织，过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗术腔，取颞肌筋膜覆盖残余耳轮脚软骨，术中注意保护颞浅动脉、颞浅静脉、面神经分支及腮腺等重要解剖结构。缝合切口时，如切口张力大，先行减张再行“褥式”缝合。如果缺损较大，必要时行局部移行皮瓣转移修复。放置引流皮片一根，2 天后拔除，并予以加压包扎2～4 天，消灭死腔、防止术腔积血积液导致皮瓣坏死和切口愈合不良[5]。术后常规行抗感染治疗，根据创面有无红肿及渗出情况酌情使用红外线理疗。对照组手术根据局部瘢痕情况设计切口，将瘢痕及瘘管口一并切除。对照组患者前期有一次或多次感染并行切开排脓，瘢痕形成明显，正常组织与病变组织粘连明显，以颞肌筋膜为界限完整切除瘢痕组织及瘘管。

3 观察指标

对比两组总治疗时程、拆线天数、切口二期愈合、瘢痕、耳廓畸形、复发率等。

4 统计学方法

结果

表1 中总治疗时程是指患者出现患耳局部疼痛红肿经过治疗的时间加上本次术后拆除缝线完全愈合的时间（以天数计算）；在总治疗时程的对比中，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后门诊随访12～24 个月，实验组和对照组均无复发。实验组与对照组期、拆线天数、切口二期愈合、瘢痕、耳廓畸形、复发率的对比中，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 实验组与对照组观察指标对比（例，%）

讨论

先天性耳前瘘管发病率为1.2%，男女比例为1∶1.7，单侧与双侧发病之比为4∶1，感染率为20%[6]。对处于感染期的先天性耳前瘘管，传统的治疗方法是待急性感染控制4 周后手术切除，但有些患者久治不愈，瘘管周围肉芽、纤维增生及瘢痕形成，造成分泌物引流不畅和局部血液循环差，长期脓肿切开、门诊换药、应用抗生素，病程漫长，对患者生活质量和经济造成很大影响。为给患者减轻痛苦，现多在先天性耳前瘘管患者切开排脓3～6 天后，待炎症局限或者脓肿局限后行手术切除[7]。

脓肿期行耳前瘘管一期切除是一种有效的治疗手段，减轻了患者的痛苦，缩短了病程。在实践中，有以下体会：①耳前瘘管在皮下组织间行走，颞肌筋膜和腮腺包膜构成组织间明确的界限，病变组织为新鲜肉芽组织，较健康组织质脆，与正常组织间边界相对清楚，便于分辨，沿其筋膜表面分离可有效防止术腔深面的瘘管上皮残留、切除范围包括瘘管、瘘管周围肉芽、增生的纤维组织瘢痕及与瘘管相连的部分耳轮脚软骨，将其一起切除，切除后筋膜表面干净光滑[8]。切开排脓后数周或数月再行耳前瘘管切除时，局部瘢痕明显，病变组织与健康组织粘连紧密，不易分离，病变组织容易残留，术后容易复发。②实验组在行切口缝合时，多先行减张再行“褥式”缝合，减张缝合减小了切口张力，保证切口皮肤血供。缝合时不过密缝合切口，留有缝隙，保证渗液引流，有助于一期愈合。③术前行脓肿切开引流和抗炎治疗，再行手术治疗有利于缩小手术创面，避免局部皮肤缺损过多。④如果缺损较大，必要时行皮瓣转移修复，一般选择耳后皮肤做游离皮瓣。该处皮肤部位隐蔽，皮肤柔软，弹性良好，皮下脂肪少，色泽与面部接近又无毛发。

总之，先天性耳前瘘管在感染期行手术切除，可以明显减少患者痛苦，缩短病程，同时尽早彻底清除病灶，能减少术后复发率[9]，减轻患者心理及经济负担。