气管切开患者感染COVID-19 风险的分析和规避策略探讨

秦丽 邓伟 蒋振华

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎在全国和全球蔓延。2020年2月22日，我国将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致[1]。COVID-19 具有极强的传染性，传播速度快[2]。一般来说气管切开术患者受各种内外部因素影响，更易感染COVID-19，成为重症、危重症患者概率高，病死率可能高于普通人群，给当前疫情防治工作带来很大挑战。因此，气管切开术患者避免感染COVID-19 的防护方法和初期的筛查诊断是一个十分重要的课题。针对这部分特殊人群，本文简要分析了其易感及防护难点，并就患者和医务人员在疫情防护期如何有效防治COVID-19 及随访等事项，提出初步意见和建议。

1 气管切开术患者易感及难防治原因

气管切开术是切开颈部气管前壁，插入金属或塑料导管，使患者获得新的呼吸通道的一种急救手术，是抢救危重病人的一种常见方法[3]。主要适用于喉源性呼吸困难、肿瘤压迫所致呼吸困难、喉头水肿、长期昏迷病人引起下呼吸道分泌物潴留等症状的患者，部分患者需长期甚至终身戴管。气管切开术使患者原有的解剖结构发生了改变，破坏了呼吸道的防御系统，易导致呼吸道感染、导管阻塞、创口感染、气道狭窄等严重并发症。

COVID-19 目前证实的传播途径包括飞沫、密切接触、可能的气溶胶及粪口传播[4]，其中飞沫传播及密切接触是其最主要的传播途径[2，5]。健康人群可通过居家减少外出，佩戴口罩等防护装具来预防感染。但面对COVID-19，气管切开患者具有以下劣势：防御抵抗能力降低、免疫力低下等特点;医院人流聚集，患者术后住院治疗期间客观上无法远离传染源；绝大多数患者通过气管切开口呼吸，极少通过口鼻，佩戴口罩等装具效果甚微，气管切开口尚缺乏较好防护手段，难以阻断飞沫、气溶胶等传播途径。上述原因导致气管切开患者成为COVID-19的易感人群。

另外，气管切开患者常因呼吸道分泌物增多、气管套管刺激、痰液黏稠等原因易出现咳嗽、咳痰、呼吸不畅症状，与COVID-19 感染症状出现重合，易发生混淆。一旦感染，初期难以发现并引起重视，增大感染他人几率。加之合并较重的基础疾病，患者若错过前期最佳治疗时间，易转为重症、危重症，甚至危及生命。

2 在院期间注意事项

气管切开术常见出血、气胸、气道损伤等并发症，最多见于术后出血，因颈部周围有丰富血管，严重者可危及生命[6]。因此在COVID-19 疫情期间，尽可能减少二次手术操作、降低围手术期死亡率就显得格外重要。它要求耳鼻咽喉科医生时刻保持清晰手术思路，过硬的手术操作经验及面对突发事件的应变能力。

气管切开患者术后因吸入的空气没有经过鼻腔的湿润，容易造成下呼吸道干燥、排痰不利，严重时甚至造成通气血流比例失调、肺不张、堵塞气道等肺部并发症的发生，最终引起或加重低氧血症、肺部感染。有报道重症监护病房气管切开患者肺部感染的发生率占重症监护病房院内获得性感染的第一位，为25%～78%，最高达到100%[7]。有证据表明护理干预对预防气管切开患者出现肺部感染有效[8]。除常规吸痰、必要时吸氧、适当使用排痰药物外，持续维持气道湿润也至关重要，护理人员应教会患者使用气管造瘘口湿纱布覆盖法、滴注湿化法、雾化吸入湿化法、人工鼻[9-11]等方法加强气道湿化，保证呼吸道痰液顺利排出，降低各种并发症的发生率。

术后患者尽可能安排单间，关闭中央空调，在保暖的基础上勤开窗保持病房空气流通，在病情允许的条件下留1 位身体健康的家属陪伴，谢绝亲友探视；有疫区旅行史或与疫区人员接触经历的患者或家属应主动告知医院，提醒医护人员做好相关防护；病人及家属在院期间应佩戴口罩，每日坚持2次体温监测，有条件的医院可安排专门人员护理气管切开患者，尽量减少与其他患者的护理人员交叉。

3 居家康复防护注意事项

气管切开患者居家仍应做好勤洗手、勤通风、戴口罩，因患者气管切开造瘘口尚缺乏正规防护口罩，故应严格居家，不走亲访友，也谢绝亲戚探视；良好的营养状态、充足的作息、适宜的温度、适当下床活动是预防感染的前提，家中如有家属出现发热、感冒等症状时，应做好隔离，佩戴合适口罩[12]，避免交叉感染。

冬季气候干燥易引起痰液黏稠，除气管切开造瘘口湿纱布覆盖法、雾化吸入湿化法外，还可以用加湿器对气道湿化液加温加湿，以加快气道管壁的纤毛运动，利于痰液的排出。患者家属应至少每天2次清洗气管内套管，清除导管壁干痂，套管定期高温消毒，保持气管导管通畅，减少并发症的发生。

4 术后随访策略

疫情特殊时期，对于需要定期随访的患者，在全身状态尚好的情况下可延迟时间复查；对同时患有其他基础疾病，应按原有治疗方案适度延长治疗周期。具备条件的医院在疫情特殊时间，可利用互联网医院网上问诊、组建气管切开患者术后健康教育群、微信公众号推送新技术向术后患者发布相关防治及保健信息。患者也可通过电话或其他信息技术手段主动联系主管医师，叙述术后恢复情况，咨询疾病相关事宜，根据指导信息正确护理并解决已有问题。患者对疫情发展情况不必过度惶恐、害怕、焦虑，应保持良好心态。如出现发热、呼吸困难等不适，应及时入院治疗。如需入院应提前预约，并做好途中防护，有条件的地区可选择乘救护车前往。

5 出现呼吸道感染症状应对方法

气管切开患者并发症较多，其中以肺部感染较为常见。有报道称与年龄、合并基础性疾病、吸痰操作不当、吸烟史、环境等具有相关性[13]。患者常常表现为发热、咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困难等症状，肺部感染严重影响患者预后，增加气管切开患者死亡率。但其症状与COVID-19 症状存在重合之处，区分有时较困难。因此，住院患者及家属应完善疫情排查表，复测体温、胸部CT、咽拭子等相关检查，严格按照COVID-19 诊疗方案（试行第六版）的诊断标准进行诊断，如相关专业人员会诊后符合病例定义的疑似病例，应立即转往具备有效隔离条件和防护条件的定点医院进行隔离治疗。针对气管切开术后居家康复的患者，疫情期间部分患者因恐慌不愿入院，拖延治疗致病情加重，此办法极不可取，如出现发热、乏力、呼吸困难等症状短期内无缓解，应立即前往就近的当地医院发热门诊进行就诊排查治疗。

附我院疫情期间急诊就医流程图（图1）

图1 疫情期间急诊就医流程图