精准胆道外科手术治疗胆囊癌的近远期疗效研究

皮儒先，唐春，彭祖祥，刘宏鸣

（陆军特色医学中心 肝胆外科，重庆 400042）

胆囊癌是胆道系统发病率最高的恶性肿瘤，研究发现，70.0%的胆囊癌患者合并有胆囊结石，这可能与结石长期物理刺激引起黏膜慢性炎症，以及细菌、致癌物质等共同作用有关[1-2]。流行病学调查显示，胆囊癌好发于50岁以上人群，且近年来随着生活方式、饮食结构及老龄化加剧，胆囊癌危险因素明显增多，其发病率也逐年升高[3]，如何治疗也一直是肝胆外科关注的重点课题。胆囊癌治疗包括手术、放化疗以及生物治疗等，其中手术切除是临床首选治疗方案，也是唯一可能治愈方案，传统胆囊根治术效果已得到临床广泛认可[4]。但胆囊癌因特殊复杂的解剖位置，以及多数患者病情处于进展期，伴有黄疸、胆管炎等情况，对手术操作及效果构成极大挑战。随着精准外科理念提出及推广，手术终极目标已逐渐从单纯追求物理效果过渡至“最小创伤、最大脏器保护及最佳康复效果”的精准外科理念[5]，但目前就精准外科理念在胆囊癌治疗中的应用国内报道尚少。陆军特色医学中心目前已逐渐开展精准胆道外科手术，并取得初步临床经验，因此本研究就基于胆囊癌TNM分期，在精准外科理念指导下行胆囊癌根治术，实现全要素系统性优化，旨在为临床术式选择提供新方向。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为陆军特色医学中心2014年2月到2017年2月间收治的胆囊癌患者104例，纳入标准：（1）均符合2015年版《胆囊癌诊断和治疗指南》中相关诊断标准[6]，且经术后病理活检证实；（2）均符合胆囊癌外科手术相关指征；（3）无合并严重的心脑血管、肝肾肺等实质性脏器组织疾病；（4）均自愿参加本次试验且签署知情同意书。排除标准：（1）合并急性胆囊炎、胆管癌、肝癌等其他胆囊系统疾病；（2）伴有严重的脏器组织功能不全无法耐受手术者；（3）临床病理资料丢失或术后随访资料不全者。

采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组52例，对照组接受传统胆囊癌根治术，观察组接受精准胆道外科理论引导下手术，两组患者在性别、年龄、分化程度、血清学指标及合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详情见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意且签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者术前均行增强CT、CT血管造影（CTA）、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查。

对照组：行传统胆囊癌根治术，常规麻醉后经腹切口手术，切除范围包括胆囊、胆囊周围肝叶、淋巴结，具体淋巴结清扫范围依据汇流途径和转移情况确定，多数患者需清扫十二指肠韧带淋巴结，必要时彻底清扫胰十二指肠后淋巴结，术毕缝合切口，常规留置引流管，约1周后拔除。

观察组：行精准胆道外科理论指导下手术治疗，具体步骤如下。

（1）精准影像学评估：术前行影像学检查，采用单位可视软件进行胆囊癌三维重建，清晰展示胆囊癌立体解剖结构、肝内外血管情况以及与肿瘤关系、毗邻脏器组织浸润转移、残肝体积等，保证术前准确充分评估患者病情，为精准外科手术提供指导，以制定更为精准的外科术式。

（2）精准手术计划：根据精准外科理论指导，并结合患者术前影像学评估结果和临床TNM分期，制定高度个性化手术方案，病情复杂患者通过三维成像系统对手术方案进一步优化，包括：①充分评估肿瘤病灶累及浸润范围，以及病灶切除可能对周围脏器组织结构和功能影响，从而明确R0切除范围；②需切除肝脏患者术前应该准确评估切除后残肝体积和功能等参数，明确最佳切除范围、切除术式及肝实质分割层面，并设计切除后重要脉管结构重建；③系统准确评估手术选择相关风险，并针对性指导风险可控性对策；④参考AJCC各期中胆囊癌患者手术流程和手术方案选择，并完成关键性手术技术选择和手术方案预案。

（3）精准术后管理：评估患者每日液体排出量，严格控制术后液体摄入/排出平衡，同时检测各项血清学指标，对于术后贫血、血清白蛋白（Alb）＜30 g/L、白细胞计数增高等患者，应针对性给予治疗干预，同时有效疼痛管理以减轻术后机体应激反应，促进早期下床活动，早期恢复肠内营养则有助于胃肠道恢复，增加机体免疫功能，降低各种并发症发生，从而促进患者康复。

1.3 观察指标

（1）手术效果指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及阳性淋巴结数目等；（2）手术切除范围指标：R0切除率、姑息性手术、胆囊癌根治术及扩大根治术、联合胰十二指肠切除术等开展比例；（3）术后预后指标：术后排气时间、首次下床活动时间、拔出引流管时间及住院时间等；（4）术后并发症指标：术后胆瘘、切口感染、腹腔感染、肝功能损害等并发症发生率；（5）手术后远期生存指标：术后1年、2年、3年生存率及中位生存期（MST），其中对照组2例、观察组1例患者于2016年10月后入组，未随访至术后3年。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0软件处理本研究所有统计学数据，计量资料数据采用（±s）表示，两组间比较行t检验，各计数资料采用[例（%）]形式表示，组间行χ2检验，绘制生存率Kaplan-Meier曲线，行Long-Rank检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术效果比较

两组患者的手术时间和术中出血量比较均无统计学差异（P＞0.05），观察组患者的淋巴结清扫数目和阳性淋巴结数目均明显高于对照组（P＜0.01），详见表2。

2.2 两组患者的手术方式及切除范围比较

观察组患者的R0切除率、胆囊癌扩大根治术率及联合胰十二指肠切除术率均明显高于对照组（P＜0.05），详见表3。

2.3 两组患者术后恢复效果比较

两组患者的拔除引流管时间和住院时间比较均无统计学差异（P＞0.05），观察组患者的术后排气时间和首次下床活动时间均明显低于对照组（P＜0.01），详见表4。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者的胆瘘、切口感染、腹腔感染、肝功能损害等并发症发生率比较均无统计学差异（χ2=0.78，P=0.38），详见表5。

2.5 两组患者近远期生存率及中位生存期比较

观察组患者的术后1年、2年及3年生存率均明显高于对照组（P＜0.05），观察组患者的MST明显高于对照组（P＜0.01），详见表6、图1。

表2 两组患者的手术效果比较

表3 两组患者的手术方式及切除范围比较[例（%）]

表4 两组患者术后恢复情况比较

表5 两组患者术后并发症比较[例（%）]

表6 两组患者近远期生存率及中位生存期比较

图1 两组患者Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

胆囊癌解剖学位置独特，具有多极化浸润转移的生物学特征，同时其侵袭范围和病理边界评估难度较高，临床手术选择缺乏有效指导。近年来胆道系统解剖结构阐明，现代医学影像学发展及胆道外科手术改进，推动了精准胆道外科技术的发展[7]。精准胆道外科理论是在安全、高效、微创等多目标指导下，借助现代医学、计算机、生物信息等手段，结合可量化、可视化及可控化等关键技术[8]，实现“最大化清除目标病灶、最大化保护器官功能及最小手术创伤”，同时使患者获得最佳手术康复效果[9]。

精准术前评估主要体现在分期精确性，以初步评估手术切除范围。精准手术方案制定主要依据TNM分期、淋巴结转移及周围脏器组织侵袭范围制定，肝脏侵袭是胆囊癌重要侵袭部位，同时也是影响手术选择重要因素[10]，笔者认为对肝门部侵犯病例，应联合半肝或扩大半肝切除，以保证足够阴性切缘实现R0切除，而无肝门侵犯患者切除方式尚未明确。胆囊癌在胆囊窝处侵犯深度常局限于3 cm，因此对于T1b期肿瘤，胆囊床肝组织楔形切除即可满足手术要求，而T2期肿瘤应彻底切除胆囊窝3 cm内肝组织，而当肿瘤已发生肝实质侵犯时，必须联合肝IVb和V段肝组织规则切除，并根据实际侵犯范围和大血管受累情况，针对性扩大肝切除范围，而胆囊管癌相比胆囊低和体部癌，周围神经、淋巴组织、血管及脏器组织侵袭率明显更高，因此应增加手术切除范围，T1b期即行肝楔形整块切除联合肝外胆管切除，T2期则需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结清扫，以增加R0切除率。

胆囊癌易发生淋巴结转移，且转移范围也是影响预后的独立危险因素，因此淋巴结清扫效果决定R0切除率的关键[11]，但淋巴结清扫范围目前尚存在争议。第8、12、13a组淋巴结是胆囊癌最常见的转移部位，Salman T等[12]报道指出，早期胆囊癌第8和13a组淋巴结阳性率高达25.0%，且随着病情发展明显升高，与患者生存期密切相关，因此对于T1b期患者应彻底清扫第8、12、13a组淋巴结。同时文献报道，T2、T3期胆囊癌淋巴结转移率可达到50%以上，因此需扩大淋巴结清扫范围，增加第5、7等组淋巴结清扫[13]。本研究结果显示，观察组患者的淋巴结清扫数目和淋巴结阳性数目均明显高于对照组，提示精准胆道外科手术通过术前精准影像学检查和术前评估，能更好检测出淋巴结转移数目，减少假阴性淋巴结数目，把握最佳淋巴结清扫范围。且R0切除率和联合胰十二指肠切除术率明显高于对照组，提示精准胆道外科理念指导有利于优化手术选择和质量，相比传统胆囊癌切除术，增强CT、MRCP、CTA等影像学应用，同时利用可视化技术充分显示肿瘤病灶、周围血管和胆道及肝实质解剖关系和侵袭范围，为精准手术提供明确数据依据，以客观量化替代主观经验判断，为精准治疗选择提供有利条件，能最大化清除目标病灶，为实现最佳手术和康复效果提供前提。T3和T4期胆囊癌外科治疗一直存在争议，Lilic N等[14]指出，T3和T4期胆囊癌患者仅有少部分符合手术指征，且手术风险和术后并发症较T1、T2期患者更高。但近年来有学者提出相反意见，认为在保证胆囊癌组织切除率前提下，扩大根治术有利于延长患者生存期。本研究还发现，观察组患者的胆囊癌扩大根治术率明显高于对照组，未见并发症提高且提高了R0切除率，提示精准胆道外科手术能在扩大根治切除范围同时确保手术安全性，围术期一系列精准措施有助于胆囊癌病情复杂病例选取适宜手术方案。同时精准术后康复管理有助于强化器官功能支持和营养支持，早期预防和处于肝功能损害所致的相关并发症，本研究结果显示，两组患者在胆瘘、切口感染、腹腔感染及肝功能损害等并发症方面未见明显差异，且术后排气时间和首次下床活动时间均明显低于对照组，提示精准术后康复管理在提高高风险病例手术机会同时，能较好控制并发症发生，提高术后各项机能恢复质量[15]。且本研究对患者随访结果显示，观察组患者的术后1年、2年及3年的生存率和MST均明显高于对照组（P＜0.05），证实精准胆道外科能延长患者生存期，与精准手术方式选择和提高R0切除率密切相关。

综上所述，精准胆道外科手术能提高胆囊癌根治术效果，提高高风险患者手术机会，并能在扩大切除范围的同时，提高手术切除质量，从而延长患者术后生存期，这是未来发展的新方向。