胸腔镜下单孔操作切除肺大疱的可行性研究

李延军,刘 罡,杜德禄,李俊杰

(新乡市中心医院心胸外科,河南 新乡 453000)

胸腔镜治疗肺大疱已成为常规手段，但多采用双操作孔，虽创伤明显小于传统开胸手术，但术后疼痛仍然十分明显，且多处切口无法满足患者对美观性对要求[1]。临床中对胸腔镜手术研究更加深入，微创技术也愈加成熟，单孔胸腔镜手术创伤更小，切口美观，近年来发展迅速[2]。本研究对采取胸腔镜下单孔操作的患者的病例资料进行回顾，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月到2018年7月新乡市中心医院100例肺大疱或气胸合并肺大疱需行手术患者的病例资料，其中48例行胸腔镜下单孔操作(纳入观察组)，52例行胸腔镜下双孔操作(纳入对照组)。观察组男37例,女11例,年龄(35.4±4.6) 岁;对照组男39例,13例,年龄(35.72±4.75) 岁。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①单侧原发性气胸；②年龄18～45岁者；③病历资料完整者。

排除标准：①巨型肺大疱；②CT可见明显的胸膜粘连、增厚；③患有慢性肺疾病如结核、慢性阻塞性肺疾病者；④患有恶性肿瘤者。

1.2 手术方法

胸腔镜下单孔肺大疱切除术：患者取健侧卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾；在第四肋间腋前线以及腋中线之间的中点作一2～3 cm长切口，沿着胸壁逐层切开至胸腔，若有粘连，采用钛夹、电刀、合成夹进行处理；彻底止血后，在胸壁切口置入切口保护套，置入腔镜以及器械，由上至下对胸腔进行探查；若术前肺部CT显示无明显肺大疱，则重点对下叶背段、上叶尖段进行探查；对肺或肺大疱破口进行探查，将肺大疱基底部采用无齿卵圆钳夹住并提起；于同切口内，将内镜切割缝合器置入，贴近卵圆钳下方处，将塑形过的肺组织夹闭，切除肺大疱；对其他部位继续探查，若出现较小的肺大疱，采用钛夹进行夹闭、丝线结扎或电凝灼烧等操作；若术中未见漏气缺口或肺大疱，则实施胸膜固定术与肺尖部切除，避免气胸复发；若术中切除了过多肺组织，则需适当松解肺韧带，以促进肺复张。彻底止血并采用温盐水胸腔进行冲洗，膨肺检查，确认无漏气，留置胸腔引流管，由切口中部至胸腔顶部，并于苏醒后拔出。

胸腔镜下双孔肺大疱切除术：在第4肋间腋前线做一1.5～2.5 cm的切口(作操作孔)，患侧第6肋间腋中线做一1.5 cm切口(作观察孔)，将胸腔镜置入。术中具体操作与胸腔镜下单孔肺大疱切除术相同，术后在观察孔留置胸腔引流管，至胸腔顶部。

1.3 疼痛程度评估

采用视觉模拟评分量表(VAS)评估患者手术前后疼痛程度。在白纸上画一条长度为10 cm的横线，两端分别标记为0、10，分别表示0分(无任何疼痛)、10分(最剧烈的疼痛)，中间数字代表不同程度疼痛，数字越高表明疼痛越剧烈，由患者根据自己的疼痛程度在横线上做标记[3]。

1.4 观察指标

观察比较两组患者手术一般情况(手术耗时、术中失血量、切口长度、术后引流时间、术后引流量)、术后3 d以及术后3个月疼痛程度(VAS)评分。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS17.0专业统计学软件分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术一般情况比较

两组患者手术耗时、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者切口长度、术后引流时间、术后引流量小于对照组(P<0.05)，见表1。

表 1 两组患者手术一般情况比较

与对照组相比较,*P<0.05

2.2术后疼痛程度评分比较

观察组术后3 d、术后3个月VAS评分分别为(2.61±0.57)分和(1.20±0.42)分,明显低于对照组的(4.59±1.27)分和(2.17±0.54)分(P<0.05)。

2.3 两组复发率比较

观察组患者术后1年复发率为2.08%(1/48)，对照组患者复发率为5.77%(3/52)，两组差异无统计学意义(χ2=1.044，P=0.307).

3 讨 论

治疗肺大疱或气胸合并肺大疱的传统外科治疗方法为开胸手术，但创伤较大。近年来胸腔镜手术已成为治疗肺大疱的常规手段，但多采用双操作孔，创伤虽较传统手术小，但术后疼痛仍较明显，且多处切口美观度不够，因此仍需探索更为微创的方法。研究发现与椎体越临近处，肋间隙越窄，通过腋后线进行操作时则更容易对肋间神经造成损伤[4]。本研究采用腋中线单操作孔进行操作，可在很大程度上防止对该处的肋间神经造成损伤，明显减少术后疼痛程度。提示胸腔镜下单孔操作较双口操作创伤更小、恢复更快，且术后疼痛更轻微，且可获得与双孔操作同样的效果。单孔操作切口数量少，大大减少了机体损伤。但操作过程中还需注意一些细节：器械置入位置较为集中，操作过程中易互相干扰，因此需要结合术中具体情况以及操作习惯调整观察孔的位置，在切口的上、下缘之间可切换，尽可能避免器械之间互相干扰；操作孔、观察孔在一起，术野暴露有限，因此需多维观察，防止出现盲区[5]。

综上所述，胸腔镜下单孔操作治疗肺大疱与双孔操作疗效相当，在技术上是可行、安全的，且创伤较小，术后疼痛更为轻微，值得临床推广应用。