心房颤动患者射频消融围术期抗凝药物使用情况单中心调查∗

董艳 王学成 陈惠平 郑伟 廖深根 俞娅娅 余金波 周秀娟 李小荣 杨兵

心房颤动(简称房颤)是缺血性卒中的独立危险因素,与非房颤患者相比,房颤患者缺血性脑卒中的风险增加了4~5倍[1],因此合理规范的抗凝对预防房颤相关的脑卒中至关重要.但我国房颤注册研究表明,仅有约20%房颤高危患者接受抗凝治疗[2],且房颤抗凝患者中约78%使用传统抗凝药华法林,存在国际标准化比值(INR)不稳定、依从性差等问题,无法达到有效抗凝[3].近年来,非维生素K拮抗剂(nonGvitamin K oral anticoagulants,NOAC),即新型口服抗凝药,无论在预防脑卒中还是降低大出血方面,均较华法林有着无可比拟的优势.随着NOAC在我国的批准和广泛应用,我国房颤射频消融患者抗凝情况如何,目前报道较少,故笔者调查本院单中心房颤患者射频消融围术期各种抗凝药的使用情况,为临床合理有效地使用抗凝药提供参考.

1 资料与方法

1．1 研究对象 顺序入选2017年12月1日至2018年09月30日因房颤于本院心血管内科行射频消融的患者.入选标准:心电图或24 h动态心电图证实为房颤.排除标准:①风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换术或修补术后;②近6个月有颅脑、消化道等重要器官的大出血;③可逆性病因引起的房颤(如心脏手术、甲状腺功能亢进等);④严重感染、血液系统疾病等.所有使用华法林抗凝的患者INR均保持在 2．0~3．0.

1．2 研究方法 采用回顾性研究方法,收集入选患者的临床资料,主要调查内容为房颤患者的抗凝情况,以患者出院时口服抗凝药的种类为准.主要调查指标:年龄、性别、房颤类型、房颤病程、肌酐清除率(Crcl)、合并症、合并使用药物、CHA2DS2GVASc评分、HASGBLED评分.对反复住院患者,以首次住院资料为准.

1．3 卒中风险和出血风险评估 采用CHA2DS2G VASc评分进行卒中风险评估[4],最高积分为9分.采用HASGBLED评分进行出血风险评估[5],最高积分9分.

1．4 分组依据 根据抗凝药使用类别分为华法林组、达比加群组、利伐沙班组;根据CHA2DS2GVASc评分将卒中风险分为低危(0分)、中危(1分)和高危(≥2分)三组;根据HASGBLED评分将出血风险分为低危组(＜3分)和高危组(≥3分);根据Crcl将肾功能情况分为肾功能正常(Crcl≥80 ml/min)、轻度肾损害(50 ml/min≤Crcl＜80 ml/min)、中度肾损害(30 ml/min≤Crcl＜50 ml/min)和重度肾损害(Crcl＜30 ml/min).从而比较不同卒中风险、出血风险及不同肾功能情况下各种抗凝药使用比例.

1．5 统计学处理 采用SPSS 25．0软件进行统计学处理.符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,不符合正态分布采用中位数表示,组间比较用单因素方差分析.计数资料以频数(率)表示,采用卡方检验.所有的检验均采用双侧检验,以P＜0．05为差异有统计学意义.

2 结果

2．1 患者总体抗凝情况 共177例患者纳入研究,所有患者均使用抗栓药物,其中174例为使用单一抗凝药,3例使用利伐沙班联合氯吡格雷抗栓.使用NOAC抗凝的患者有160例(90．4%),华法林抗凝17例(9．6%).本研究中,达比加群有110和150 mg两种剂型,利伐沙班有10、15和20 mg三种剂型.使用达比加群110和150 mg抗凝分别为66例(37．3%)、11例(6．2%),单一使用利伐沙班10、15、20 mg抗凝分别为12例(6．8%)、21例(11．9%)、47例(26．6%),利伐沙班联合氯吡格雷抗栓3例(1．7%).

2．2 不同抗凝药物组患者临床特点 按抗凝药使用类别分为三组,华法林组17例(9．6%),达比加群组77例(43．5%),利伐沙班组83例(46．9%)(包括3例利伐沙班联合氯吡格雷).华法林、达比加群、利伐沙班三组患者阵发性房颤比例分别是64．7%(11/17)、70．1%(54/77)、41．0%(34/83),差异有统计学意义(P＝0．001),达比加群组阵发性房颤比例显著高于利伐沙班组(P＜0．05),而达比加群和利伐沙班两组与华法林组之间无差异(P＞0．05).阵发性房颤患者三组抗凝药使用比例分别是11．1%(11/99)、54．5%(54/99)、34．3%(34/99),持续性房颤患者三组抗凝药使用比例分别为7．7%(6/78)、29．5%(23/78)、62．8%(49/78).三组患者在性别、年龄、病程、肌酐清除率、合并症、合并使用药物等其他方面均无差异(P＞0．05)(表1).

2．3 不同卒中风险及出血风险患者抗凝药的使用情况 本研究中,卒中低危、中危、高危患者分别有22例(12．4%)、33例(18．6%)、122例(69．0%),低危患者达比加群110 mg抗凝比例低于中危和高危患者(P＜0．05),中高危患者中使用达比加群110 mg抗凝比例无差异.本研究中,出血低危、高危患者分别有161例(91．0%)、16例(9．0%).16例出血高危患者均为卒中高危患者,其中15例(93．7%)使用NOAC抗凝,仅1例(6．3%)使用华法林抗凝.各类抗凝药在不同出血风险下的使用比例均无差异(P＞0．05)(表2).

2．4 不同肾功能情况下抗凝药的使用情况 177例患者均无重度肾功能损害.肾功能正常、轻度肾损害、中度肾损害患者分别有117例(66．2%)、50例(28．2%)、10例(5．6%).中度肾损害患者中,1例服用华法林,5例服用达比加群110 mg,4例服用不同剂型利伐沙班.各类抗凝药在不同肾功能情况下的使用比例均无差异(P＞0．05)(表3).

表1 房颤患者的基本临床资料

表2 不同抗凝药物房颤患者卒中及出血风险评估/例

3 讨论

根据全球抗凝治疗注册研究(GARFIELD)G中国亚组基线资料显示,我国房颤患者大部分并未得到有效的抗凝治疗,房颤患者中只有28．3% 接受抗凝,其中22．2%接受华法林抗凝,仅6．5%使用NOG AC抗凝治疗[3].而本研究发现,所有房颤患者射频消融围术期100%使用抗凝药物,其中90．4%的患者使用NOAC抗凝.原因可能有以下几点:①与华法林相比,NOAC出血风险小,无需常规监测凝血功能,起效和失效均较迅速,可以以固定剂量口服给药,患者服药依从性较高.②2016年ESC房颤指南[6]和2018年中国房颤专家共识[1]均指出CHA2DS2GVASc评分≥1分的男性或≥2分的女性房颤患者都应该接受规律抗凝治疗;如无NOAC的禁忌,首选NOAC.因本研究入选房颤患者,均无重度肝肾功能损害,故临床中选择抗凝药无禁忌时,按国内外指南推荐用药.③本研入选的病人全部为消融手术病人,经济条件较好,依从性较高.④与基层医院不同,我院为大型综合性医院,NOAC较为普及广泛,且随着部分剂型的NOAC纳入医保,一定程度上克服了NOAC价格昂贵这一缺点.

表3 不同抗凝药物房颤患者肾功能评估/例

本研究发现,在不同剂型抗凝药中,达比加群110 mg使用比例最高,达37．29%.达比加群110 mg使用比例最高的原因可能是:①达比加群是国内外首个应用于房颤患者的抗凝药[6],在国内上市最早,临床医生使用经验多.②达比加群存在特异性抑制剂依达赛珠单抗,可以迅速逆转达比加群引起的大出血事件,而在该研究进行阶段利伐沙班特异性抑制剂Andexanet alfa尚未获批[7].③与其他NOAC相比,达比加群110 mg这一剂型价格相对便宜,且在该研究时段医保报销范围内,减轻患者长期抗凝的经济负担.

177例房颤患者中,3例患者使用利伐沙班联合氯吡格雷抗栓,主要由于该3例患者射频消融术前1年曾行冠状动脉支架植入.与2018年欧洲房颤合并ACS/PCI患者管理指南相符,该指南示:对于房颤合并ACS/PCI患者需三联抗栓(OAC＋阿司匹林＋波立维/替格瑞洛)1~6个月,其后改为抗凝加单一抗血小板制剂至少1年;而对于极高危出血风险患者,建议直接抗凝加单一抗血小板制剂至少1年.

本研究中,122例(69．0%)为卒中高危患者,16例(9．0%)为出血高危患者,该16例出血高危患者均为卒中高危患者.因为如高血压、高龄、血栓栓塞史等既是卒中又是出血危险因素,出血风险增高的患者栓塞风险往往也增高,所以不应该将出血高危患者视为抗凝的禁忌证[8].NOAC应用中国专家共识[9]指出:在决定抗凝治疗前,应充分评估患者栓塞风险及抗凝治疗可能导致的出血风险,以估计患者从抗凝治疗中的净获益,选择合适剂型的抗凝药物.本研究中16例出血高危患者中15例选择NOAC抗凝,符合指南要求.

NOAC同样存在缺点,由于其经肝肾代谢,严重肝肾损伤会导致药物蓄积,达比加群80%通过肾脏清除,利伐沙班35%通过肾脏清除,重度肾功能损害者及透析患者不推荐选用NOAC,中度肾功能损害时慎用达比加群[7].本研究显示所有患者均无重度肾功能损害,中度肾功能损害患者有10例(5．6%),其中5例患者使用达比加群110 mg,这部分患者在使用NOAC时需注意定期监测肾功能,根据肾功能及时调整抗凝药剂型.