非选择性His束起搏下美敦力起搏器心室阈值管理功能的特殊心电图表现

吕永波 寇惠娟 张岩 王波 郑强荪 李永勤

His束起搏(His bundle pacing,HBP)利用自身传导系统,实现左右心室电、机械同步化,较传统右室起搏显著改善患者心功能、防止起搏器综合征的发生,HBP还可使部分双心室起搏治疗无反应者获益[1－2].随着相关器械、技术的发展以及HBP自身的优势,越来越多的医院开展HBP技术,但相关心电图诊断方面的研究较少.分析本院HBP患者动态心电图时,发现非选择性HBP(nonselective HBP,NSGHBP)患者,窦性心律(简称窦律)下心室阈值管理功能(ventricular capture management,VCM)运作时,规律出现宽大QRS波及双脉冲现象,易被误诊为室性早搏(简称室早)及该室早触发的心室安全起搏(ventricular safety pacing,VSP),现对这一现象进行解释说明,并提出鉴别方法.

1 概念与方法

1．1 HBP定义及分类 起搏电极精确位于His束(his bundle,HB)或紧邻HB,电激动夺获HB后迅速下传,同步激动左右心室,是理想的生理性起搏方式.国际专家共识将HBP分为两类[3]:第一类:选择性HBP(selective HBP,SGHBP):电极精确位于HB,输出电压只夺获HB而不夺获临近心肌.判定标准:①起搏QRS波形态与自身QRS波形态一致.②起搏信号后为等电位线且起搏信号至QRS波起点时间(SGQRS)等于自身His束电位至QRS波起点时间(HGQRS).③存在单一的HB夺获阈值.第二类:NSGHBP(图1):电极紧邻HB,起搏同时夺获HB及临近心肌组织.判定标准:①因同时夺获

图1 NSGHBP体表心电图表现

毗邻心肌,起搏信号后无等电位线,可见“假性预激波”,SGQRS间期常为0.②起搏的QRS波时限较自身QRS波稍宽,电轴与自身QRS电轴基本一致.③两个起搏阈值,即右室夺获阈值和HB夺获阈值.HBP位点解剖位置特殊,周围覆盖较多纤维组织,起搏阈值常高于传统右室起搏[4],高电压起搏同时夺获HB和毗邻心肌,激动循HB快速下传产生较窄QRS波,低电压起搏仅夺获局部心肌,产生宽QRS波.

1．2 VCM VCM是通过定时检测、调整输出电压,确保安全的前提下,以最低起搏能量夺获心室,延长起搏器寿命的自动化功能[5－6].基本特征:①支持周期:每次测试脉冲发放前的连续3个起搏或自主心律称为“支持周期”.②测试脉冲:在每连续3个起搏或自主心律组成的支持周期后释放测试脉冲.测试脉冲的电压逐次减低0．125 V,直至确定最佳输出电压.双腔起搏时,当支持周期为心房起搏(atrial pacing,AP)时,测试脉冲的房室间期(atrioventricular interval,AV)比支持周期缩短125 ms(AP脉冲推迟发放125 ms所致),即起搏的AV(paced AV,PAV)缩短125 ms(图2);支持周期为窦律时,测试脉冲的AV缩短110 ms,即感知的AV(sensed atrioventricuG lar interval,SAV)缩短110 ms(图3).③备用脉冲:无论测试脉冲是否夺获,均在测试脉冲后110 ms发放原程控电压、1 ms脉宽备用脉冲,确保夺获.心电图表现为典型的“3＋1”现象,即每3跳支持周期后,进行1次心室阈值测试,出现1次双心室起搏脉冲(测试脉冲和备用脉冲,图2、3).

图2 心房起搏状态下VCM运作

图3 窦律下VCM运作

1．3 VSP 双腔起搏器中,当心室通道不恰当感知心房刺激信号,将使心室输出间歇性或持续性受抑制,导致心室停搏.为避免此现象发生,VSP功能应运而生[7].运作方式:AP后开启110 ms的VSP窗口,最前面的28 ms是AP后心室空白期,在空白期后的VSP窗口内(即交叉感知窗),如果有心室感知(ventricular sense,VS)事件,起搏器将在110 ms处发放心室起搏脉冲(ventricular pacing,VP).通常AP下传至心室的时间(相当于心电图PR间期)多大于110 ms,因交叉感知窗内出现的VS距AP较近,起搏器认定此次VS并非AP下传,可能为心室误交叉感知心房刺激或肌电干扰等,为避免VP被抑制,VSP窗口期结束时(AP后110 ms)发放VP脉冲.如窗口期内的VS为交叉感知或肌电干扰,发放的VP可以避免心室停搏;窗口期内VS若为自身QRS波(室早、交界性早搏等),VP脉冲落于自身QRS有效不应期,不会造成不良后果.心电图表现为110 ms的双脉冲现象,双脉冲依次为AP和VP(图4).

图4 室早触发心室安全起搏

2 结果

图5为A患者的动态心电图片段,R2、R6、R10为宽大的QRS波,可见间距为110 ms的两个起搏脉冲重叠其中.宽大QRS波似室早,其中的双脉冲似该室早触发的VSP(尤其当P波不明显时,如V1、V5导联).

美敦力起搏器中,110 ms现象可同时见于VCM和VSP.图5中可见VCM典型的3＋1表现形式,即每次宽QRS波及双脉冲出现前均有三个窄QRS波(支持周期);仔细观察,宽QRS波前均有窦性P波(∗示),且宽QRS波均紧随第一个起搏脉冲后出现,关系恒定,推测第一个为AP脉冲.若第一个为心室测试脉冲(↓),那么110 ms后的第二个为心室备用脉冲(←);宽QRS波出现时SAV均缩短了110 ms(SAV＝90 ms),符合窦律下的VCM的表现.

宽QRS波该如何解释?NSGHBP时,高输出电压同时夺获His束和临近心肌,激动循希浦系统快速下传,产生窄QRS波;低输出仅夺获毗邻心肌,激动沿普通心肌传导,产生宽QRS波.VCM运作时,心室测试脉冲逐次降低输出能量,当降低至His束失夺获时,激动沿起搏点局部心肌传导,产生宽QRS波(图5中R2、R6、R10心搏);测试脉冲电压进一步降低,局部心肌也可失夺获,后备用脉冲以程控电压夺获His束,产生窄QRS(图6).

图5 窦律下A患者VCM心电图表现

图6 A患者测试脉冲失夺获的心电图表现

VSP时,110 ms的双脉冲分别为AP和VP,从上述分析可知第一个脉冲为心室测试脉冲,且宽QRS前有窦性P波,也可排除AP.综上,此为NSG HBP时VCM运作的特殊心电图表现.

图7为B、C两位患者的动态心电图片段,与A患者类似,每3跳窄QRS波后出现一次宽QRS波,伴随AV间期缩短,均为NSGHBP下VCM的心电图表现.

图7 B和C患者VCM心电图表现

His束起搏位点靠近右室间隔上部区域[8],当His束失夺获而局部心肌夺获时,产生的宽QRS波类似右室间隔中上部起搏图形,即多数的下壁导联主波向上,胸导联呈类左束支阻滞图形[9].图8为三位患者VCM运作时宽QRS波在12导联的形态.因此,特殊的宽QRS波形态也可作为辅助诊断.

图8 窦律下VCM运作时宽QRS波的12导联形态

3 讨论

目前HBP已用于缓慢心律失常、心房颤动伴快速心室率、心力衰竭伴左束支阻滞的治疗,其适应证仍不断扩展,同时安全性并不劣于传统右室起搏[2,10－11].最新研究表明,对长期右室起搏所致心肌病患者,升级为HBP后可逆转心肌重构,改善患者心功能[12].

希浦系统传导速度远大于普通心肌,NSGHBP时,心室除极大部分经希浦系统下传完成,保持了左右心室同步化,因此NSGHBP和SGHBP均可使患者获益[13－14].NSGHBP下,低阈值起搏夺获局部心肌,可用作自身备份,不需放置备用电极[3].本院均行NSGHBP,心房电极置于右心耳,心室电极置于His束区域.

图9 C患者AP状态下VCM运作

分析NSGHBP患者动态心电图时,发现VCM运作的心电图表现与传统右室起搏有很大不同,随着测试脉冲降低输出,His束失夺获,临近心肌被夺获,可出现宽QRS波.心房起搏状态下,VCM运作可见到典型的三脉冲(心房、测试、备用脉冲)及3＋1现象,较易识别(图9);而窦律下,产生的宽QRS波及双脉冲易被误诊为室早及VSP(图5、7).经上述分析,可从以下几点予以鉴别:①3＋1表现形式:室早及VSP不可能总是每三跳心搏出现一次,这是VCM的典型特征.随着测试脉冲输出的降低,还可见到失夺获现象(图6).②双脉冲的性质:VSP时第一个脉冲为AP;窦律下VCM运作时,宽QRS波前可见窦性P波,且宽QRS波紧随第一个脉冲出现,因此第一个脉冲为VP.若窦性P波不清楚或与宽QRS融为一体时(图7,C患者),脉冲的性质不好判断,可通过测量起搏间期确定.③AV间期的变化:窦律下VCM运作时,SAV固定缩短110 ms.④宽QRS波的形态:His束起搏位点靠近右室间隔上部区域,低电压夺获局部心肌,产生的宽QRS形态似右室间隔部起搏图形,可辅助诊断.

围绕HBP的研究日益增多,但心电图诊断方面的研究较少.笔者报道了NSGHBP下VCM的特殊心电图表现,并对该现象进行解释说明,提出了与室早触发VSP的鉴别方法,这丰富了起搏心电图的内容.目前国内尚未见相关报道.正确理解这一心电图现象,可使心电图、临床医师做出正确诊断,进而为病人提供更精准的医疗决策.