经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识

中华医学会心电生理和起搏分会 中国医师协会心律学专业委员会

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的快速性心律失常之一,流行病学的资料显示,我国房颤的总患病率在0．7%左右,且随着人口的老龄化,发病率逐年增加[1].房颤治疗方面,经导管消融治疗房颤的疗效已为大家所公认,而肺静脉隔离(pulmonary vein isolation,PVI)则是房颤导管消融治疗的基石[2－4].经冷冻球囊导管消融(cryoballoon ablation,CBA)为近年出现的新的消融方法,已成为实现PVI的标准方法之一.STOPGAF、FIRE AND ICE等多个研究[5－10]均已证明经CBA治疗房颤具有很好的安全性及有效性,且学习曲线短、严重并发症少及再住院率低等优势.近期一项研究[11]比较了二代冷冻球囊和压力导管射频消融治疗阵发性房颤,结果提示,一年成功率两种方法无显著差异,房颤负荷下降都达到98%以上.自2005年CBA在欧洲上市以来,迅速推广至其它国家,我国自2013年开始CBA至今,已逾2万余例.目前国内广泛应用的球囊型冷冻消融导管为美敦力公司的二代产品(Arctic Front Advance,Medtronic Inc．,Minneapolis,MN),与一代产品(Arctic Front,Medtronic Inc．,Minneapolis,MN)相比,经二代冷冻球囊导管消融,其实现PVI速度更快,成功率更高.已有数家国产的冷冻球囊消融导管在研制中,其中2家正在进行临床使用的评估.近年来的研究证实,CBA在高龄、解剖变异以及心力衰竭(简称心衰)的阵发房颤患者中也同样安全有效[12－16].对于CBA治疗的具体操作、治疗参数及并发症的预防方面,也积累了很多经验[17－18].在此基础上,结合国内在这一领域的相关研究[19－28],撰写了«经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识»,旨在规范与推广该消融技术的临床应用.

1 原理和特点

目前临床应用的冷冻剂为压缩的N2O,通过极其细小的通道输送至球囊,对组织进行冷冻;N2O的沸点为－88．48℃,在提供足量冷冻效应的同时具有相对安全性,气体即使进入循环也可与红细胞迅速结合,不易产生空气栓塞[29].冷冻球囊实现低温消融主要是通过JouleGThomson效应,即节流膨胀效应.该效应是指高压流体经过细小的毛细管到达低压区域时,流体膨胀吸热所引起的温度下降.在CBA体系中,高压下的液化制冷剂被储存于常温下与外界隔绝的钢瓶中.冷冻消融开始时,液化制冷剂通过系统内置毛细管到达球囊内胆中,解除压缩并气化膨胀,使球囊大幅度降温而产生冷冻消融效应[29－30].在球囊内近端的中央杆上,有热电偶监测球囊内温度.需要指出的是冷冻消融仪所显示的温度为回收气体的温度,而非实际的组织温度.

冷冻消融的机制系通过冷冻能源所造成的低温引起靶点心肌细胞坏死,进而达到治疗效果.冷冻的损伤效应可分为一过性或永久性.一过性效应是指当温度下降至不低于－20℃的低温时所致的细胞应激状态以及细胞渗透压改变等所导致的细胞功能减退,具体包括:①低温引起细胞膜流动性下降,膜表面的钠钾、钠钙离子泵功能减退,致心肌动作电位降低、复极时间延长[31];②低温引起细胞代谢减缓、细胞内液p H值升高以及细胞能量耗竭,引起肌质网钙泵功能减退,导致细胞内钙超载,使细胞电活动消失,处于电静止状态[32－33];③低温状态下,细胞外液逐渐开始冻结并出现渗透压升高趋势,导致细胞内轻中度脱水并影响细胞功能[34].一过性效应具有可逆性,在细胞温度恢复正常时其冷冻效应消失、细胞功能随即恢复正常;该效应具有时间及温度依赖性,即仅在短时间、轻度低温条件下该损伤具有完全可逆性.

冷冻消融的永久性效应包括低温引起的直接和间接细胞损伤,其中直接细胞损伤主要是通过低温下细胞内外冰晶的形成与破裂所引起.当温度降至－20~－15℃时,细胞外液逐渐趋于完全冻结,其渗透压骤然升高,导致细胞内严重脱水,进而细胞膜、细胞器损伤[33].当温度降低至－40℃以下时,细胞内液体开始冻结,引起细胞结构的破坏、细胞膜破裂及胞内蛋白质的失活,进而导致不可逆性细胞损伤[34].当冷冻终止、温度逐步恢复至正常水平的过程中,细胞外液先解冻、通过渗透压介导回流至细胞内,导致细胞内未溶解的冰晶体积增大,加剧了细胞损伤程度并最终导致细胞死亡[35].

冷冻消融的间接细胞损伤主要通过血管介导:①冷冻低温所致的局部血流冻结所引起的缺血可加重组织损伤;②复温过程中,低温下冻结的血流开始复流,导致周围组织出现再灌注损伤;③复温后可出现微血管内皮水肿、微血管破裂与微血栓形成等微循环障碍现象,进一步导致消融周围组织的缺血损伤[36].此外,冷冻后坏死细胞释放的细胞内容物(例如DNA碎片、热休克蛋白、尿酸等)存在致炎性,在消融后数小时内可引起炎症细胞的浸润以及血小板的堆积,通过释放自由基进而破坏血管内皮细胞并加重微循环障碍,增加局部组织损伤程度[37];同时,冷冻所致的炎症环境下,免疫系统被激活,T细胞可诱导消融中损伤但未坏死的细胞凋亡,使消融损伤更为彻底[38].冷冻消融后的组织需要数周时间形成稳定的损伤灶.冷冻消融1周后,损伤组织内仍可见大量的坏死细胞、中性粒细胞及少量淋巴细胞,周边可见浸润的成纤维细胞及部分毛细血管形成,损伤处细胞外基质保留完整;2~4周后,坏死细胞及炎症逐渐减少,损伤内可见致密的胶原沉积和分化的纤维细胞;12周后,损伤灶形成,内部可见边界清晰、质地均一的纤维化,不存在慢性炎症细胞[39－40].

决定冷冻消融效果的主要因素包括[41]:①最低温度:是决定细胞内结冰的主要因素,温度每降低10℃,冷冻深度可增加0．38 mm;②降温速度:快速降温使细胞内液尚未在经渗透压作用外移时即开始冻结,增加细胞内结冰程度,从而增加细胞的死亡,降温速度越快,细胞死亡率越高;③复温速度:慢速复温过程中,解冻较快的细胞外液回流至细胞内,增大细胞内冰晶体积,故复温速度越慢,越多的细胞外液回流细胞内,加重细胞损伤,增加细胞死亡;④冷冻时间:冷冻时间越长,损伤范围越大,一般冷冻2 min即可形成稳定透壁的损伤;⑤冷冻次数:一般第一次冷冻后,组织的热传导速率会增加,因此二次冷冻会明显增加损伤范围;⑥接触程度及局部血流:没有接触就没有损伤,而局部血流是影响组织温度的重要因素.

2 适应证与禁忌证

2．1 适应证

2．1．1 阵发性房颤 (1)CBA与抗心律失常药物治疗比较:STOP AF研究[5]比较了CBA和抗心律失常药治疗阵发性房颤的有效性.245例阵发性房颤患者以2∶1的方式随机分为CBA(28 mm或23 mm球囊)组和抗心律失常药治疗组.随访12个月,无房颤发作率在CBA组和抗心律失常药治疗组分别为69．9%和7．3%,且抗心律失常药组有79%的患者因药物无效而交叉到CBA组.据此,美国食品和药品监督管理局(FDA)于2010年12月批准CBA系统可用于药物难治性阵发性房颤的消融.分析STOPGAF研究,不难发现具有如下特点:①术者学习曲线较短;②入选的阵发性房颤患者房颤负荷较高;③使用的是一代冷冻球囊导管,操作相对复杂.此外,研究使用的是导引钢丝,而非现在的可以实时监测肺静脉电位(pulmonary vein potential,PVP)变化的环形标测电极导管(Achieve)[42].

(2)CBA与射频导管消融的比较:FIRE AND ICE研究[6]比较了CBA与结合三维标测的射频导管消融在治疗药物难治性阵发性房颤的有效性和安全性.762例患者随机分为射频导管消融组(384例)和CBA组(378例),主要研究终点为3个月空白期后房颤、心房扑动(简称房扑)和房性心动过速(简称房速)的发作,以及使用抗心律失常药或重复消融.平均随访1．5年,CBA组和射频导管消融组分别有138例和143例患者达到主要研究终点.研究结果表明,CBA组在治疗的有效性和安全性上均不劣于射频导管消融组(房颤复发率34．6% 对35．9%,非劣效性P＜0．001;安全终点10．2% 对12．8%,P＝0．24),且手术时间和左房操作时间短,但X线曝光时间长(平均增加5 min).2016年6月Kuck等[7]再次发布了冰与火(FIRE AND ICE)研究的二级结果,在多个方面显示了CBA的有效性.与射频导管消融相比,CBA使患者的全因住院率减少21%,心血管相关住院事件减少34%,直流电转复减少50%,再消融事件减少33%.这些结果具有统计学意义,提示对于阵发性房颤患者,CBA可能优于射频导管消融.

对于药物不敏感、反复发作且有症状的阵发性房颤,国内外指南[4,43－45]已将其列为导管消融治疗的I类推荐.鉴于PVI是导管消融治疗房颤的基石,CBA隔离肺静脉则又具有安全、有效、简便、可复制等特点.因此,指南也将CBA推荐为导管消融治疗房颤的常规方法之一.

2．1．2 持续性房颤 持续性房颤的最佳消融策略尚不明确[46－47],仍需要进一步的研究证实.而PVI是各种类型房颤导管消融的基石已成为共识[2].多个研究[48－50]发现,持续性房颤患者,应用CBA仅行PVI,随访1年,单次手术成功率大约在67%~69%.对于持续性房颤患者,仅行PVI是不够的.部分经验丰富的术者尝试应用二代冷冻球囊导管进行PVI之外的基质改良,如左房顶部线消融、左心耳嵴部消融等,以观察是否提高治疗的有效性.Su等[51]应用二代冷冻球囊导管对75例持续性房颤患者及62例长程持续性房颤患者进行消融治疗,除PVI外,在三维标测系统指导下,根据患者心房基质标测情况,同时行肺静脉外的消融.结果发现,随访1年,71%的持续性房颤患者、55%的长程持续性房颤患者,无房性心律失常事件发生.Akkaya等[52]使用二代冷冻球囊导管治疗101例持续性房颤,对PVI后房颤仍持续发作者,加做左房顶部线消融,如果仍未转复窦性心律,再行电复律.随访37个月发现,1年、2年、3年的单次消融后无房颤/房速复发率分别为89．1%、76．9%及70．3%.意大利一项多中心前瞻性研究[53]纳入了486例患者(其中持续性房颤434例,长程持续性房颤52例),应用冷冻球囊导管行PVI,12个月无房颤复发率63．9%,18个月无房颤复发率51．5%,提示对于持续性和长期持续性房颤患者,CBA行PVI安全有效.

目前,对于症状性、药物不敏感的持续性或长程持续性房颤,国内外指南[4,43－45]的推荐为:持续性房颤IIa,长程持续性房颤IIb.但方法学的优化尚需深化研究.

2．1．3 高龄患者 德国3个中心使用二代冷冻球囊隔离肺静脉,评估其对75岁以上患者的有效性和安全性[54].研究根据年龄分组,≥75岁的房颤患者为高龄组(持续性占42．3%);＜75岁的房颤患者为低龄组(持续性占43．3%),入选104例.结果发现:有效性方面,高龄组和低龄组1年随访成功率(无房颤/房速发作)分别是80%和82%,3年随访成功率分别是59%和49%;安全性方面,高龄组和低龄组主要并发症均为6．7%,无统计学差异.另外Pott等[55]和Abugattas等[56]的研究也发现冷冻球囊应用于75岁以上的老年房颤患者是安全可行的,成功率与低龄组(＜75岁)类似.

目前,对于75岁以上伴房颤的老年人群,指南[4,45]建议消融指征与75岁以下人群类似(IIa).现有的研究显示,CBA用于老年房颤患者是安全可行的,且与射频消融相比,高龄房颤患者可能更适合CBA.因为CBA治疗,具有痛苦小,易于耐受,手术时间更短等优点.但在临床实践中,选择治疗对象应个体化,权衡获益/风险比率,避免选择全身情况差、合并症多的老年患者,以获取更好的临床有效性和安全性.

2．1．4 房颤合并心衰患者 房颤和心衰常同时并存[57],且房颤会显著增加心衰患者的住院风险.CASTLEGAF试验[58]表明,对于房颤合并心衰患者,相比药物治疗,射频导管消融治疗明显降低全因死亡率或住院率.目前,关于CBA治疗房颤合并心衰的研究尚较少.Heeger等[59]发现,对于有心衰且左室射血分数(LVEF)≤0．40的房颤患者(心衰组)和无心衰且LVEF＞0．40的房颤患者(非心衰组),用二代冷冻球囊隔离肺静脉.心衰组一年成功率73．1%,无心衰组一年成功率72．6%,两组成功率相当,且心衰组平均射血分数由之前的0．37提高到0．55.围术期主要并发症方面,两组无显著差异(心衰组8%,非心衰组6%).

对伴有心衰的房颤患者,目前指南[4,45]建议与不伴心衰患者的消融指征类似(IIa).与冷盐水灌注射频导管消融相比,CBA进入患者体内的盐水量少,手术时间短,对心衰患者可能更有利.但应该注意的是,目前有关导管消融治疗房颤伴心衰的临床研究尚存一定的局限性,如治疗对象的高选择性、非盲法、积极药物治疗对结果的影响及装置植入对总死亡率的作用等.因此,目前选择这类患者接受导管消融治疗仍应全面评估患者的全身情况,以策安全.

2．2 禁忌证

2．2．1 左房血栓 与射频导管消融治疗房颤一样,左房血栓为CBA的绝对禁忌证.建议手术当天或前1天常规行食道超声检查判断是否存在左房血栓[4],如存在左房血栓,须先规范抗凝治疗后,再进一步评估.

2．2．2 冷球蛋白血症 冷球蛋白血症是一种免疫系统疾病,当血中含有冷球蛋白时称为冷球蛋白血症.冷球蛋白在温度降低时易自发形成沉淀,加温后又可溶解.这种疾病的临床表现多变,常见表现包括皮肤紫癜、寒冷性荨麻疹、关节痛、雷诺现象(即寒冷性肢端发绀)等.可根据临床表现和血清中冷球蛋白显著增高等诊断本病.

2．2．3 造影剂过敏 应用CBA时,术中需使用造影剂判断球囊封堵情况,含碘类造影剂可能导致某些患者发生过敏反应,症状严重程度不一,重症者可危及生命.

2．2．4 严重肾脏疾病 CBA术中需使用造影剂,而造影剂主要通过肾脏代谢,有严重肾脏疾病或肾功能不全的患者要特别注意.

3 术前准备

3．1 患者准备

3．1．1 围手术期准备 (1)病史:详细询问病史,了解房颤首次发作的时间、发作的频度、每次发作的持续时间,以及相关的症状及伴随症状.并可对症状的严重程度依据EHRA房颤症状评分量表进行评分(1分,无症状;2a,轻微症状;2b,中度症状;3分,重度症状;4分,指已合并残疾)[43].同时了解治疗经过.

(2)实验室检查及器械检查:①实验室检查:完善血液、尿液、粪便常规(含隐血试验);肝功能、肾功能、血糖、电解质、心肌酶学(含脑利钠肽)、凝血功能、甲状腺功能及经体液传播疾病血清学标志物(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)检查.②常规器械检查:复习心电图、动态心电图,发现合并心律失常情况,并了解窦房结及房室结功能.常规X线胸片,排除胸廓畸形(脊柱畸形、直背综合征)、胸膜疾病、膈肌运动功能障碍、肺部疾患(肺内占位、肺气肿、肺大泡)等.常规经胸超声心动图检查,检测心腔内结构,明确有无房间隔缺损、卵圆孔未闭等畸形,测量左房、左室大小,以及LVEF等.③左房及左心耳血栓的排查:建议手术当天或前1天常规经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检查[4,45],重点观察有无左房及左心耳血栓.若有左房或左心耳血栓,则需至少规范抗凝治疗3个月.再次经TEE证实血栓已消失后,方可考虑手术.对于无法耐受经TEE检查的患者,可于术中房间隔穿刺前,行经心腔内超声(intracardiac echocardiography,ICE)检查.④左房/肺静脉的三维影像检查:建议术前行左房/肺静脉的多排增强CT或MRI检查,并行三维重建(建议保留肺静脉分支的远端结构),重点留存前后位、后前位、左侧位、右侧位、足位、头位的图像,以了解肺静脉数量、分支、形态和解剖变异,以及肺静脉近段的直径及位置情况;同时可协助排查左房及左心耳的血栓.还可作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照.

(3)知情同意:所有拟行房颤CBA的患者,均须作手术相关知识的告知,并取得书面知情同意.如行全身麻醉,术前签署手术麻醉风险知情同意书.

(4)手术前的药物准备:①抗心律失常药物:建议术前停用抗心律失常药5个半衰期(β受体阻滞剂除外),胺碘酮停用2周或以上.这种策略对术中提高触发灶的检出率,提高消融的有效性无疑是有利的.②抗凝药物:围手术期抗凝事宜可见后续相关内容.需要注意的是,若患者存在抗凝禁忌,则不应考虑消融治疗.

3．1．2 手术当天的准备 术前4 h禁食、禁水.为降低术中发生低血容量而致低血压的风险,可于术中静脉点滴液体以补充血容量.CBA术痛苦小,耐受性好,也可不行全身麻醉.如全身麻醉患者术前6~8 h禁食、禁水,术前用药由麻醉医师决定.

3．2 导管室准备

3．2．1 设备准备 导管室DSA机器、冷冻消融仪、多导电生理仪、心电监测仪(含血压、经皮血氧饱和度监测)、除颤仪、活化凝血时间(activated clotting time,ACT)监测仪等处于备用状态,且性能良好.常规备心包穿刺包等.

3．2．2 药物准备 ①CBA相关药物:导管室常规备肝素、鱼精蛋白、生理盐水、葡萄糖液、造影用对比剂、甲基强的松龙等药物.消融心房壁较薄的部位时,尤其是邻近自主神经分布区和/或食管等区域时,患者也会感到疼痛,需接受镇痛治疗,宜备好吗啡或芬太尼.若联用咪达唑仑,或单独使用丙泊酚、右美托咪啶,可以取得较好的深度镇静效果.如全身麻醉,由麻醉医生决定采用麻醉科常规的生命体征参数的检测.并进行诱导麻醉,一般选用依托咪酯、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵.如使用肌松剂应选择快代谢肌松剂(如顺式阿曲库铵),术中不使用或仅在诱导麻醉时使用肌松剂,避免术中无法观察膈神经受损导致的膈肌麻痹.②抢救药物及其他:按心导管室设置常规准备.

4 围手术期抗凝治疗

CBA治疗房颤的抗凝策略同射频消融.根据2017年HRS/EHRA/APHRS抗凝指南[45]建议,房颤患者围手术期抗凝策略如下.

4．1 术前抗凝治疗

房颤持续时间不详或≥48 h的患者,需口服华法林抗凝达标或新型口服抗凝药(NOACs)至少3周;已规范抗凝3周及以上,但术前为房颤律,或术前为窦律而未规范抗凝患者,建议行TEE排除心房内血栓,不能耐受TEE者可考虑行ICE;华法林抗凝达标者术前无需停药,维持国际正常化比率(INR)在2．0~3．0.口服新型抗凝药物的患者,一般术前也无须停药,手术当日的用药可于术后4~6 h开始使用.

4．2 术中抗凝治疗

房间隔穿刺前/后即刻给予普通肝素,术中调整剂量并维持ACT在250~350 s[60].国外的研究[61]发现,在ICE指导下进行房间隔穿刺,即使穿刺成功即刻静脉给予负荷剂量的肝素抗凝,仍然可见穿刺鞘管处的血栓.所以,部分术者会在穿间隔之前就给予负荷剂量肝素抗凝,以避免血栓发生.国内目前采用放射线透视指导进行房间隔穿刺,一般是穿刺成功后,静脉注射负荷剂量肝素(按照100 IU/kg体重计算)抗凝.CBA手术术中建议定期(每20~30 min)监测ACT,来调整肝素剂量,推荐ACT维持在250~350 s.

4．3 术后抗凝治疗

对心脏压塞可疑者,建议术后开始抗凝前,行超声心动图检查予以排除.术前未进行系统抗凝治疗者,应于充分止血后3~5 h启动NOACs抗凝治疗;若术后使用华法林抗凝治疗的患者,应于术后继续使用低分子肝素桥接直到INR达标;术后持续抗凝至少2个月,随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗.

5 手术操作建议

5．1 血管通路和左房通路建立

5．1．1 血管穿刺 CBA手术首先需要建立血管通路,通常会选择左侧股静脉放置右室和/或膈神经起搏电极,右侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉放置固定弯冠状静脉窦电极;部分术者出于避免穿刺颈胸部血管并发症或减少放射线的考虑,会选用可调弯冠状窦电极,此时会通过股静脉通路放置.通常,会优选右侧股静脉放置CBA系统.由于配合球囊导管操作的Flexcath Advance可调弯导管鞘外径为15F,术中又应用了大剂量的肝素抗凝,所以穿刺股静脉一定要避免损伤股动脉,一旦损伤到动脉而未发觉,拔管后穿刺部位较难压迫止血,如发生动G静脉瘘多需外科干预治疗.

5．1．2 左房通路建立 (1)房间隔穿刺:①建议采用标准的房间隔穿刺操作,在保证安全的前提下,较好的房间隔穿刺部位应尽量偏前、偏下.偏前是为了增加房间隔穿刺点与右下肺静脉(RIPV)的距离,预留足够的操作空间,更好的进行RIPV的封堵;偏下是为了更好的贴靠肺静脉下缘,这个部位也是术中较不容易贴靠,易出现漏点的位置.目前国内没有常规ICE指导房间隔穿刺,在透视下穿刺偏前、偏下部位存在一定的风险性,为了避免不必要的并发症,建议除了很有经验的术者外,在常规部位穿刺即可.对房间隔穿刺针远端15 cm处稍作弯曲,可以使得穿间隔针接触的房间隔部位更加靠前.②穿刺针通过房间隔之后,在X射线指导下,旋转穿间隔鞘使得其更容易通过房间隔,慢慢移除穿刺针,置换长导丝,并送至左上肺静脉(LSPV)远端,沿导丝推送穿间隔鞘至左房内.

(2)肺静脉选择或非选择造影:穿刺鞘进入左房后,调整鞘管位置,进行四根肺静脉的选择或非选择性造影,显示肺静脉走形、分支、粗细、有无共干等,帮助术者提前预判消融难度,并设计冷冻球囊封堵策略,最优化消融效果.对于熟练术者,如果术前有患者的左房G肺静脉CT或MRI影像结果,可省略肺静脉造影.

(3)置换Flexcath Advance可调弯导管鞘:①借助放置于LSPV内的长导丝,置换Flexcath Advance可调弯导管鞘.由于该鞘管在外鞘和内扩张管移行部位存在一定的落差,使得在部分患者置换时,通过腹股沟穿刺部位或房间隔穿刺部位有困难,此时可以应用边旋转边推送的方式,帮助Flexcath Advance可调弯导管鞘通过这些部位.部分中心会选择应用11~16 F的短血管鞘对腹股沟穿刺部位进行预扩张,也有的中心会选择应用二尖瓣扩张术使用的长鞘对腹股沟以及房间隔穿刺部位同时进行预扩张,方便Flexcath Advance鞘管更容易通过.穿刺位点尽量避开腹股沟韧带,也是避免可调弯鞘管在腹股沟部位推送困难的一个方法.②将Flexcath Advance导管鞘推送至左房,调整其指向LSPV,缓慢撤出内扩张管和长导丝.为了避免鞘管头端损伤左房壁,建议轻轻旋转鞘管手柄上的打弯手柄,使鞘管稍微打弯.肝素生理盐水冲洗鞘管,排除气泡后,连接肝素盐水泵或加压肝素盐水袋进行肝素持续灌注,推荐盐水滴注速度为1~3 m L/min.

5．2 冷冻球囊导管系统准备注意事项

5．2．1 冷冻球囊导管直径选择 冷冻球囊导管有两种直径可供选择:23 mm和28 mm.根据患者左房及肺静脉的大小,可选择合适直径的球囊导管进行消融手术.

术前,建议患者行左房CTA检查,了解肺静脉的走形、粗细、分支、是否共干、畸形等;术中,建议在房间隔穿刺成功后,进行肺静脉的选择或非选择性造影,显示肺静脉形态等,这两种方式都可以帮助术者选择合适直径的球囊导管,并帮助术者预判球囊导管操作难度.目前,由于临床上应用的二代冷冻球囊导管整个前半球均匀制冷,可以适应更广泛解剖形态的肺静脉,所以除外左房和肺静脉直径过小,28 mm的球囊操作不方便的患者会选择23 mm冷冻球囊导管,大部分术者会首选28 mm的冷冻球囊导管进行手术.这样选择的原因有二:大直径的球囊导管,能够更多的干预肺静脉前庭部位;大直径的球囊操作时,不容易过深的进入肺静脉内,可以减少肺静脉狭窄等并发症的发生.

5．2．2 冷冻球囊系统肝素化,严格排气泡,保证手术安全冷冻球囊导管系统主要包括三大部分:Flexcath Advance可调弯导管鞘(长鞘)、冷冻球囊导管以及Achieve环形标测电极.术中需要将冷冻球囊导管与Achieve环形标测电极进行组装,在插入长鞘之前,对整个系统的导管腔和冷冻球囊导管头端球囊折叠处充分肝素化处理,排除气泡.借助球囊导管头端的保护套,将组装好并肝素化的导管插入长鞘,缓慢推送球囊导管,根据球囊导管杆部的白色标记(Marker)或射线下不透光标记提示,在将球囊导管送出长鞘前,一定要先送出Achieve环形标测电极.术中对球囊导管的操作也一定要始终保持柔软的Achieve电极在球囊的头端作保护,避免球囊导管头端损伤左房壁.

冷冻球囊导管杆部的两个白色标记可以帮助判断球囊与长鞘的位置关系(图1),前一个白色标记跟鞘管尾部对齐时,球囊头端与长鞘头端平齐;后一个白色标记与鞘管尾部平齐时,球囊部分完全出长鞘,可以对球囊进行充气操作.

图1 二代冷冻球囊杆部白色标记,提示球囊与长鞘的位置关系

5．3 球囊导管定位及肺静脉封堵操作

以下操作建议可以帮助术者应用冷冻球囊导管完成连续、透壁的环形损伤以及更广泛的肺静脉前庭消融,从而提高手术成功率,减少并发症的发生.

(1)操作长鞘指向目标肺静脉.手术过程中,操作冷冻球囊导管时,要始终保持Achieve电极伸出球囊的头端,避免球囊导管头端造成左房或肺静脉的损伤.射频消融导管行房颤消融时,主要靠操作消融导管的手柄来完成PVI;而冷冻球囊导管行房颤消融,则主要依靠长鞘操作,以及对球囊导管的持续前向推送力.由于Flexcath Advance导管鞘操作时,能够获得1∶1的扭力传递,使得冷冻球囊导管进行房颤消融的操作更容易被术者掌握,学习曲线更短.

(2)将Achieve电极送入肺静脉内远端,更容易推送球囊导管至相应的肺静脉外.将Achieve送入肺静脉的不同分支,能够帮助球囊贴靠肺静脉或前庭不同的部位.建议在进行上肺PVI时,优先将Achieve送入上肺静脉的上分支;在进行下肺PVI时,优先将Achieve送入下肺静脉的下分支,这样操作更容易使球囊与肺静脉获得良好的贴靠和封堵.

(3)沿Achieve推送球囊导管进入左房,在左房内对球囊充气,然后推送充气的球囊封堵肺静脉,此时注意不要将球囊推送过深,也尽量避免在肺静脉内对球囊充气,甚至冷冻.由于球囊充气时,压力较低,一般不会对肺静脉造成机械损伤.但冷冻时,球囊内压力骤增,球囊会略微变大、变硬;如果放置在肺静脉内,有可能会因为球囊体积增大造成肺静脉内膜的机械损伤,从而导致以后肺静脉狭窄的并发症.操作中保持Flexcath Advance可调弯导管鞘与目标肺静脉同轴对齐,可以使得球囊更容易封堵肺静脉.

(4)Achieve电极可以给球囊导管一定的支撑,但实际上,保持球囊与肺静脉贴靠支撑力主要依靠的是Flexcath Advance可调弯导管鞘.因此,在手术时,球囊封堵肺静脉的支撑力主要依靠的是可调弯鞘.冷冻消融时,可以将鞘管推送至球囊尾部,提供足够的支撑,保证球囊与组织的良好贴靠.

(5)前推球囊导管至贴靠肺静脉,并维持一定的推送力,注射造影剂判断封堵情况.①封堵完全,造影剂明显滞留时,建议不要立即开始冷冻.首先要判断球囊是否已经进入到肺静脉深部,此时可以稍微回撤球囊,直至看到造影剂泄露,确定肺静脉前庭的位置,尽量保证冷冻消融部位是在肺静脉前庭.在某些情况下,通过这种操作可以看到球囊实际上已经在肺静脉深部,并不是在肺静脉口.此时需要调整球囊位置,减少推送力.为了保证球囊消融部位位于肺静脉前庭,最常用的技术被称作“近端封堵技术”(proximal seal technique,PST)[62],即球囊封堵造影剂滞留明显时,可稍微回撤球囊直至看到少量造影剂泄露.此时,可以先开始冷冻操作.由于冷冻时,球囊内部压力骤增,体积还会膨大,然后在开始冷冻后的3 s内将球囊向前推送至肺静脉口并维持一定的推送力,迅速造影显示封堵情况,球囊完全封堵情况下冷冻效果最优.这种方式可以使得球囊更靠近肺静脉前庭的位置,最终完成肺静脉前庭较大环的隔离.同样,在右侧PVI时,通过这种方式可以减少膈神经损伤(phrenic nerve injury,PNI)的风险.②如果造影显示肺静脉未完全封堵,则需要调整球囊朝向有造影剂泄露的部位贴靠,来完成最佳封堵.由于肺静脉形态各异,如共干、肺静脉口椭圆形等[63],针对部分肺静脉通过反复调整球囊位置也不能一次完全封堵的,可以考虑进行分段隔离.冷冻球囊对组织造成损伤是接触性的,只要球囊贴靠到的组织,冷冻时都会造成损伤,所以即使分段隔离,只要术者清楚每次冷冻贴靠最好的部位,通过分段贴靠不同的部位,最终来完成肺静脉前庭的环形损伤.美国多使用ICE来指导分段隔离,欧洲和国内目前仍然是借助X射线,通过注射造影剂显影来完成.采用ICE的好处,一是可以清晰判断每次冷冻贴靠部位;二是可以减少X线曝光量;三是对肾功能不全或造影剂过敏的人群更加安全.③获得良好封堵后,Achieve电极可用来实时记录PVP变化.可以通过回撤和旋转Achieve电极的方式,使其头端的标测电极环折叠至靠近肺静脉口部,记录到PVP.通常,术者有意识的调整Achieve电极去记录PVP,大多数的肺静脉在消融时都可以实时记录PVP变化,并评估PVI时间(time to isolation,TTI).TTI是预测肺静脉永久隔离的一个重要指标,一般认为TTI＜60 s,PVI再恢复的概率更低.建议在冷冻消融前或消融开始后10 s内回撤Achieve记录PVP,冷冻时间超过大约15 s时,冷冻球囊导管腔会逐渐结冰,此时Achieve电极将无法回撤.

5．4 肺静脉前庭消融

当冷冻球囊封堵并贴靠肺静脉前庭时,即可点击冷冻消融仪界面的Cryoablation开始消融治疗.在冷冻消融操作过程中,以下五点需特别注意.

(1)消融前,先准备少量造影剂.在开始冷冻后再次注射造影剂评估肺静脉封堵情况.因在某些情况下,开始冷冻后,由于冷冻球囊体积变大,顺应性发生改变,会导致球囊发生移位,从而造成造影剂泄漏.建议应用二代冷冻球囊导管进行消融,一次冷冻消融时间不超过180 s,并且消融过程中最低温度不低于－55℃.

(2)在开始冷冻后,避免操作冷冻球囊导管.冷冻开始后操作导管可能增加机械损伤的风险.在开始消融的15 s钟,球囊表面即可观察到有冰层形成,冰层是一种阻温带,将减少冷冻能量向组织的传递.使用下拉(pulldown)技术可以观察到急性PVP隔离,但这种隔离往往是暂时性的,并不持久.如果肺静脉下口封堵有困难,更好的处理方法是分段隔离,先冷冻消融肺静脉口上部,再冷冻消融肺静脉口下部.这种情况在临床中时常可见,毕竟大多数的肺静脉开口是卵圆形的.

(3)在冷冻停止后,让球囊与组织充分复温.消融后的复温过程可能会比较缓慢,在温度达到35℃之前,不要操作球囊导管(尽管20℃时球囊会自动回缩).球囊回缩后,球囊仍有可能与组织粘连,这种现象称之为“延迟黏附”,此时操作球囊导管可能会导致组织机械性损伤,甚至是穿孔.

(4)在第二次冷冻时,要更多的考虑肺静脉前庭的消融.可通过近端封堵技术,扩大肺静脉前庭的消融范围.

(5)在冷冻过程中提前思考下一步操作,有助于节省手术时间.

6 冷冻效果的评价指标

自冷冻球囊问世以来,有许多研究对其治疗房颤的疗效进行了评价[5－7],其中不乏对冷冻消融过程中效果的评价.CBA治疗房颤效果的评价指标主要包括四个方面:温度、TTI、冷冻时间和次数、复温时间.就目前临床研究来看,不同术者对冷冻消融采用的指标并不完全一致.

6．1 温度

如前所述,冷冻能源所造成的低温导致被消融心肌细胞的坏死,从而达到治疗的效果.冷冻消融的整体过程依赖于冷冻能量、球囊与组织的贴靠面积、周围组织的加热作用以及冷冻时间四个方面[62].虽然术者并不能直接控制最低温度,但在冷冻过程中监测温度仍然非常重要.在冷冻消融仪上显示的温度并非组织的实际温度,而是系统回收N2O气体的温度.球囊与组织接触面的实际温度通常为－70~－80℃[41].

6．1．1 温度对冷冻消融有效性的评估 温度是冷冻消融过程的重要指标之一.冷冻能量向组织的传递依赖于冷冻源、球囊与组织的贴靠面积、周围组织的加热作用以及冷冻时间.冷冻温度可以反映球囊与肺静脉的贴靠程度.在TTI无法记录到时,温度可作为PVI有效性的评估指标.

冷冻过程中,温度随着冷冻时间延长逐渐下降,温度下降的速率往往能够提示球囊对肺静脉封堵的状态.有研究发现,冷冻达1 min时,若温度显示下降到－40℃,说明球囊对肺静脉的封堵良好,可作为即刻PVI的独立预测因素,与TTI可记录时的情形相比,其冷冻效果、永久PVI率以及较低的房颤复发率相当[64－65].

6．1．2 温度对冷冻消融安全性的评估 冷冻温度如果过低,将可能对肺静脉外组织造成不必要的损伤,增加并发症的发生率.

冷冻的最低温度严格控制在－55℃以内是合理的.除了冷冻时的最低温度,冷冻时温度下降的速率也应该关注,若冷冻30 s时温度低于－40℃,可视为温度下降过快,可能出现并发症,特别是对左下肺静脉和右上肺静脉消融时,可能增加食道和PNI的风险,应予注意[66].

6．1．3 球囊G心肌贴靠与温度的关系 “有效贴靠产生有效损伤”.冷冻过程中温度与球囊G心肌贴靠具有一定的相关性.冷冻模型实验证实冷冻消融在球囊贴靠面可以产生组织损伤[51];贴靠不良的部位即使延长冷冻时间也难以产生有效的组织损伤[67];MRI指导下的研究也证实,只有冷冻球囊有效贴靠到心肌组织,才可产生组织的毁损[68].

术中,由于肺静脉解剖结构的复杂性,有些肺静脉可能无法实现球囊的单次完全封堵,术者需要对肺静脉进行分段冷冻,以达到对PVI的目的.分段消融是对肺静脉共干和复杂PVI的有效方法[17].基于有效贴靠产生有效损伤的理论,可以完成对肺静脉外部位的有效消融,常用于左房顶部和肺静脉前庭的扩大消融等.但此时冷冻的温度指标对有效性的参考价值不大;需要借助ICE、肺静脉的电隔离、DSA影像以及三维标测系统等多种手段来判断冷冻球囊与组织的贴靠及冷冻的效果.

6．2 TTI

TTI(time to isolation,也称为TTE,time to effect),指的是冷冻消融开始至PVI的时间[36].二代球囊冷冻,大约80%的肺静脉可以记录到TTI.TTI有助于判断冷冻损伤的透壁程度[69],也可以指导冷冻消融中剂量的选择[70].

TTI是预测肺静脉有效封堵和PVI最重要的指标.封堵良好的情况下,大部分肺静脉会在60 s内达到PVI,且冷冻延长120 s后,永久损伤率高达96．4%[71].相比一代球囊的冷冻240 s两次或者180 s两次,以TTI＋120 s为指导的冷冻剂量能够更好的判断透壁损伤[69],减少射线量[72],节省手术时间;更重要的是可以防止过度消融对肺静脉周围组织如食道、膈神经等造成的损伤[73].研究发现二代球囊导管冷冻消融之后食道功能受损,比例达到12%~20%[74－75],但是在以TTI为指导选择冷冻剂量的实验中,食道损伤只有4%[74].TTI是一个很好的判断消融状况的指标.

TTI可用于预测PVI的成功率和持久性,临床可以根据术中每根肺静脉的实际情况来制定个性化的消融策略,从而在达到有效PVI时尽可能的降低冷冻消融剂量,减少术中并发症的发生.

犬模型研究证实,在冷冻球囊与肺静脉贴靠良好的情况下,TTI＋60s即可达到有效的PVI[67].这为运用于人体的CBA剂量的设定提供了依据.在现有的临床研究中,多参照TTI制定消融剂量的方案[76－77].

6．3 冷冻消融时间和次数

关于CBA隔离肺静脉的消融次数和时间,目前尚无统一标准.

一代冷冻球囊导管消融最常用的剂量是一根肺静脉常规消融2次,每次240 s.在FIRE AND ICE(分别使用一代、二代冷冻球囊导管)研究中,冷冻240 s以后,第二次再消融240 s,有效性和安全性不劣于射频消融.

由于二代冷冻球囊导管的制冷剂喷口已由一代冷冻球囊导管的4个增加到8个,制冷效力比一代明显增强.因此,有必要对于二代冷冻球囊导管的冷冻剂量给予评估.

自临床应用以来,许多研究探索缩短冷冻时间以减少对邻近组织的损伤.二代冷冻球囊导管单次消融的动物实验证实:犬肺静脉冷冻消融3 min与4 min对比,最低温度、PVI率、并发症、组织学改变无统计学差异;用二代23 mm消融犬肺静脉时发现,TTI之后,增加60 s即可产生透壁损伤.

最近的plusONE多中心随机对照非劣性试验[77]显示,相比传统的两次180 s消融策略;新的消融策略采用TTI后增加60 s,然后补充消融2 min;两组的安全性和有效性(1年随访成功率)无统计学差异,且新消融策略手术时间更短.

ADGBalloon研究[78]中,将接受冷冻治疗的患者分为2组,首次冷冻3 min,如完成PVI,一组再增加3 min的巩固消融;另一组不再接受巩固消融;1年成功率分别是87．3%和89．1%,DEGMRI成像显示的肺静脉漏点频率分别是46%和36%,2组均无统计学差异.

在ICEGT试验[79]中,对于TTI＜75 s的患者只消融240 s一次,TTI＞75 s的患者再巩固消融一次,相比传统的两次240 s消融,两组成功率相似.而且在接下来的ICE ReGMap研究[80]中,为了进一步优化二代冷冻球囊导管的安全性和有效性,新纳入的一组患者如TTI＜75 s只消融180 s,如TTI＞75 s的患者完成180 s消融后再巩固一次.结果显示,在复发患者中,240 s组对比180 s组,PVI持久性更高,左侧肺静脉消融240 s组获益更多,有统计学差异.

综上所述,不同研究、不同冷冻方案的有效性和安全性结果相近.考虑到肺静脉解剖的复杂性,以及不同临床研究的样本量和同质性方面的差异,许多问题尚有待于设计更为科学的临床研究的证实.

建议:①TTI＜60 s,第一次消融180 s,第二次巩固消融120 s.②TTI＞60 s,停止消融,调整球囊位置.建议分别采用左前斜及右前斜,有助于观察照影剂分流,调整球囊位置,完成更好的封堵.③如果无法记录TTI,在球囊封堵良好的情况下,第一次消融120 s;复温后观察,如已完成PVI,可重复消融一次,消融时间180 s.④如经过调整球囊封堵仍然不良,可以考虑分段隔离,术中观察PVP的变化,在影像学和标测电极的指导下,完成对肺静脉的完整隔离.⑤左下和右上肺静脉消融时,短时间内温度下降过快可能导致并发症的发生,建议调整球囊位置.⑥任何情况下,冷冻消融仪显示温度＜－55℃,建议停止冷冻以免相关并发症的发生.

6．4 复温时间

监测复温时间有助于预测长期的PVI[81－82].研究[81]发现,球囊复温时间(从－30~15℃)是PVP恢复的预测因素,复温时间≥67 s预示可以实现长期的PVI,而复温时间≤25 s则提示PVP易恢复(敏感性70%,特异性69%).Aryana等[82]分析了不同的复温时间段,预测PVP恢复最有效的复温时间段是从冷冻停止后复温到0℃的时间(interval thaw time to 0℃,iTT0);多因素分析提示,TTI≤60 s以及iTT0≥10 s是长期PVI的预测因素,如果两条标准都满足,则PVP恢复的可能性≤0．9%.而且,iTT0≥10 s也是TTI＜60 s的预测因素(敏感性91%,特异性84%)[79].当PVP无法观察而不能记录TTI时,iTT0≥10 s对消融结果的判断有指导意义.

对于肺静脉分段隔离,由于球囊并非完全封堵肺静脉,肺静脉分流明显,此时,术中冷冻温度和复温时间对判断永久PVI价值不大.

7 并发症的预防

7．1 PNI

PNI是CBA最常见的并发症,主要发生在右侧肺静脉冷冻消融过程中[83].解剖学发现,右侧膈神经走行于右上肺静脉与上腔静脉之间.因此,在冷冻消融右侧肺静脉时要注意监测膈神经,避免损伤.PNI后,轻者无症状;重者可有呼吸困难,活动后气急等临床表现.目前,针对PNI没有较好的处理办法,只能随访观察,但大部分患者可以在术中或在术后随访中恢复.Andrade等[84]的Meta分析显示,应用冷冻球囊导管对1 308例房颤患者进行消融治疗,出院时PNI总发生率为6．38%;术后随访12个月,仅有0．37%的患者仍然存在PNI.FIRE AND ICE研究[6]发现,患者出院时PNI发生率为2．7%,术后随访3个月为0．5%,1年随访时仅有0．3%的患者存在PNI.随着术者经验不断丰富,术中对膈神经功能的严密监测(如膈肌搏动),PNI的发生率可以控制到很低的水平.

最常用的膈神经监测方法是起搏监测,通过将起搏电极放置在上腔静脉内(临床上最常用的部位为右锁骨下静脉水平,此部位是膈神经经过的位置,且起搏电极较稳定不容易移位),应用最大输出能量和脉宽,冷冻消融右上肺静脉时建议:能量10~15 m A,间期1 000 ms(右上肺静脉)、1 500~2 000 ms(RIPV),通过手指触压患者腹部感受膈肌搏动来监测膈神经功能.在冷冻消融中,一旦发现膈肌运动减弱或消失,立即停止冷冻.一般情况下,冷冻消融停止后观察数秒钟至数十分钟,膈神经的功能即可恢复.大部分患者在术后随访中恢复,永久性PNI的比率极低.

国外有研究报道应用PST技术,保证冷冻球囊位于肺静脉前庭部位消融,可以减少PNI的发生[85].其他,如应用复合运动动作电位[86],X射线透视观察膈肌运动等方式也可以帮助监测膈神经功能.

7．2 食道损伤

食道的位置邻近左房后壁,射频和冷冻消融均可发生食道损伤.按程度不同,分别可表现为食道红斑、食道溃疡,或心房食道瘘(atrial esophageal fistula,AEF).最近的研究表明通过食道内镜观察,二代冷冻球囊导管食道损伤发生率在3．2%到19%[87－90].有研究[88]报道,通过食道温度(luminal esophageal temperature,LET)监测,在温度降到12~15℃时停止冷冻,食道损伤的发生率为3．2%,损伤局限于食道病变,在几周后均痊愈.据报道,射频消融治疗房颤AEF的发生率介于0．1%(1∶1 000)和0．25%(1∶400)之间,而 CBA发生AEF低于1/10 000[60,91].尽管发生AEF的根本原因仍不明确,但分析CBA发生AEF的病例发现,几乎所有的AEF都发生于左下肺静脉.冷冻时间较长(超过4 min),冷冻次数过多(同一根肺静脉连续冷冻超过2次)以及最低温度过低(低于－60℃)都有可能会造成邻近组织的损伤,尤其在冷冻左下肺静脉时,需要特别注意.

根据统计分析的最低食道温度和内镜中食道损伤程度的关系,Metzner等[75]建议食道测温在10℃以下时停止冷冻(敏感性100%,特异性93%);而Fürnkranz等[88]建议食道测温在12℃以下时停止冷冻(敏感性100%,特异性92%),以防止发生AEF.目前的数据支持LET应不低于15℃,但要认识到,没有LET过低并不一定意味着没有食道损伤,应避免在同一靶静脉连续的重复消融,以保证肺静脉邻近组织有复温的时间.

2012 HRS/EHRA/ECAS专家共识建议[60]:应用LET;食道吞钡显影食道位置;控制消融时间;使用质子泵抑制剂以及减少接触应力,作为最小化食道损伤的方法.

7．3 肺静脉狭窄

多数文献[92－94]将肺静脉狭窄(pulmonary vein steG nosis,PVS)定义为肺静脉直径减少50%以上,亦有学者定义为TEE测定的肺静脉血流速度＞0．8 m/s.单支肺静脉轻度狭窄通常不会有明显的临床症状.单支肺静脉闭塞或多支狭窄可导致明显的临床症状和体征,这些症状和体征多在术后一周至数月内出现,并无特异性.通常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和反复发作的抗生素无效的肺炎等.有房颤消融史的患者出现上述症状后均应评估是否存在PVS,TEE可初步筛查,而肺静脉造影则可明确诊断.CT和MRI增强扫描具有诊断价值.房颤射频报道PVS的发生率可达30%以上,但CBA所致PVS远低于射频导管消融[95－96].绝大多数为轻度PVS,且并无任何临床症状[97－98].随着认识的提高,冷冻所致的PVS已很少发生.

7．3．1 CBA所致PVS的预防 预防:①术前正确识别肺静脉前庭是预防PVS的关键.可以参照CT/MRI影像资料,有条件者可行ICE确认肺静脉前庭的准确位置.②避免在肺静脉内充气并冷冻消融,可使用PST技术,确保球囊在前庭位置时开始冷冻消融.

7．3．2 PVS的处理 无症状PVS除给予持续抗凝预防血栓栓塞外,并无针对性的治疗方法.症状性PVS通常药物治疗不能有效缓解症状,需要导管介入治疗.现有的肺静脉内球囊扩张和支架植入术,有较好的即刻治疗效果,但术后1年再狭窄率高达50%以上,部分患者经多次介入手术效果仍不理想.单支肺静脉闭塞甚至合并同侧PVS者,如无明显症状,建议观察而暂不过度干预.部分患者服用抗凝药物后PVS可改善或再通.

7．4 心脏压塞

CBA发生心脏压塞概率较低,但房间隔穿刺及冷冻球囊左房内操作不谨慎也可能发生左房穿孔或裂伤导致心脏压塞.房间隔穿刺偏上、偏后可能导致左房右上顶部或后壁穿孔,偏上偏前可能损伤主动脉根部,规范房间隔操作,导丝进入LSPV后再送入SL1鞘管很重要.CBA左房内操作时必须保证软的Achieve环形标测电极在导管头外,因冷冻球囊导管头端直且硬,头端没有Achieve电极时暴力操作极可能导致左房顶部或左心耳等部位穿孔.CBA嵌顿在肺静脉或左心耳内冷冻消融可能导致肺静脉或左心耳裂伤破损,通常这样形成的心脏压塞难以通过心包穿刺引流稳定血液动力学,及时开胸行外科修补才能挽救患者生命.因此,CBA充气时发现球囊嵌顿变形时,应避免冷冻消融,需重新调整球囊以避免严重并发症.

7．5 股动脉损伤

Flexcath Advance可调弯导管鞘内径12F,外径15F,一旦误入股动脉,动脉破损口径大,加之抗凝力度强,难以通过压迫止血使破损口闭合,严重者可能导致巨大血肿、失血性休克而危及生命.紧急处置以血管外科缝闭破损口为佳,但预防更为重要.股静脉穿刺时通过回血颜色、压力、穿刺针或导丝旁出血速度、透视导丝走形等确认未损伤股动脉后再送入8F SL1房间隔穿刺鞘或替换15F Flexcath Advance鞘.如可疑误入股动脉时应及时终止后续操作,退出穿刺针及导丝重新穿刺.

7．6 血栓/气栓栓塞

CBA鞘管及管道连接多,且直接与左房相通,管路和鞘管缝隙或三联三通造影管道中的血栓或气体进入左房就可能发生心或脑的血栓/气栓栓塞,严重者也可危及生命.术前、术中确保鞘管及管道中没有血栓和气体非常重要,术中鞘管及管道中需肝素盐水灌注(最好不采用加压输注方式,以免输液袋滴空后误加压输注空气),这样可能避免血栓/气栓栓塞.

7．7 迷走反射伴严重心动过缓

CBA可能出现迷走反射伴严重心动过缓、低血压,包括窦性停搏或房室传导阻滞,局麻手术患者严重迷走反射时可出现阿斯综合征样抽搐发作,常见于LSPV冷冻复温气囊排气回缩后数分钟内[99－100].备用心室临时起搏,或者预防性使用胆碱能受体拮抗剂:阿托品、东莨菪碱等可以预防此类并发症.也有报道,如果先冷冻消融右肺静脉再冷冻消融左肺静脉,严重迷走反射发生率可显著降低[100－101].

总之,通过减少冷冻消融的次数、良好的球囊封堵(并避免过深)、必要时采用节段消融等方法,可以减少并发症,提高成功率[102].建议二代CBA消融时间不应超过180 s,避免连续同部位重复消融,当冷冻消融仪显示温度＜－55℃时,应停止冷冻,以避免邻近组织的损伤.

8 术后随访和复发患者的处理

8．1 随访

消融术后的随访及监测:随访内容包括①并发症、心律失常监测;②卒中风险及抗凝需求的评估;③抗心律失常药物使用的评估;④对房颤相关疾病的治疗;⑤生活方式的干预等.并发症多发生在消融术中,也可发生在术后数周至数月.因而术后早期随访的重点应关注并发症,特别是识别出需要紧急评估及处理的症状与体征,如穿刺口出血、延迟心脏压塞、术后栓塞、AEF等并发症.

8．1．1 PNI 只要术中严密监测膈肌搏动及时终止消融,多数患者出院时膈肌运动恢复正常;如仍未恢复,建议术后1个月、3个月、6个月复查胸部X线透视,1年以上尚未恢复的极为少见,永久性PNI罕见.

8．1．2 AEF 可发生在术后数天至1~2个月.尽管发生率不高,但死亡率较高(80%).应该熟悉左房与食道之间的相邻关系,其中左下肺静脉与食道关系最密切,食道多走行于左下肺静脉口正后方.当冷冻温度过低、时间过长或反复多次冷冻可造成食道黏膜缺血性坏死,导致AEF,继发败血症、脑栓塞、心肌梗死而死亡.对于AEF,早期症状的识别尤为重要.其首发症状多为高热、严重胸痛、白细胞明显增高,一旦冷冻术后出现上述症状,应立即加以重视并进行鉴别诊断.胸部CT对AEF有重要诊断价值.尽量避免食道镜检查,以免加重食道损伤.一旦确诊,尽快开胸修补是最有效的治疗手段.

8．1．3 PVS CBA导致的PVS罕见,单支肺静脉闭塞或多支PVS可致明显的临床症状和体征,这些症状和体征多在术后一周至数月内出现,并无特异性,常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和抗生素治疗无效的肺炎等.TEE可初步筛查,而肺静脉造影则可准确判断.

8．1．4 心律失常监测 术后随访至少12个月,以后每年至少一次随访,应对患者的临床状态进行评估,包括是否存在房颤,抗心律失常药物的调整,卒中风险及规范抗凝情况等.随访时,对心电监测的基本要求:最少进行4次常规随访(如3、6、9、12个月),建议每次随访需行24 h动态心电图(HolG ter)监测,有症状时行12导联心电图或事件心电图检查.提倡长期随访,一年后可每半年行一次Holter和事件ECG检查.

8．2 复发患者的处理

复发是指术后发生持续时间≥30 s的房颤/房扑/房速.二代CBA实现的PVI更为持久,复发病例中肺静脉恢复传导的较少.冷冻消融带均匀连续,较少发生因消融疤痕而造成的医源性房扑、房速[10,71].

根据复发时间的不同,分为早期复发(术后3个月内)、晚期复发(术后4~12个月)和远期复发(术后12个月以后).由于各期复发的机制不同,需按不同的复发机制分层管理.

8．2．1 早期复发可能的原因有 ①消融组织损伤引起的炎性反应;②暂时的心脏神经功能紊乱;③术后细胞变性;④肺静脉未完全隔离,肺静脉传导恢复;⑤非肺静脉触发灶仍存在等[103－104].尽管有研究显示术后一个月多次早期发作预示消融一年后复发率增高[105],消融术后短期应用抗心律失常药物可降低早期房性心律失常复发,但对预测或预防6个月时的复发可能无效.鉴于约60%的早期复发会自行纠正,故早期复发不计入总复发率.据此将术后3个月定义为“空白期”,应尽量避免早期再次手术.

8．2．2 术后晚期复发和远期复发 发生率约为25%~40%,其发生率与术前的房颤类型及复发筛查手段有关.房颤晚期复发的机制多与肺静脉传导恢复有关[106],另一常见原因为非肺静脉触发灶的存在,尤其在肺静脉传导未恢复的患者中可能为主要原因.而远期复发原因包括肺静脉传导恢复,非肺静脉触发灶仍存在及心房基质的改变.既往的研究显示,在非选择病例中,10%~33%的病例可发现有非肺静脉触发灶.

8．2．3 消融后抗心律失常药物和其他药物治疗 术后是否常规服用抗心律失常药目前无明确定论.可根据术前房颤的类型决定是否使用.有些术者对所有消融术后患者应用抗心律失常药物1~3个月.短期应用抗心律失常药物可降低房性心律失常的早期复发.由于炎症反应是房颤术后早期复发的原因之一,故可应用抗炎药物以预防术后房性心律失常,包括类固醇激素、秋水仙碱等.但尚缺少大样本的循证证据.房颤消融术后可应用质子泵抑制剂,或H2受体阻滞剂1~4周以预防AEF.术后常规抗凝≥2个月,2个月以后是否继续抗凝治疗应基于患者的CHA2DS2GVASc评分,而不取决于消融术是否成功.房颤晚期复发抗心律失常药物的使用同术前.也有研究显示,远期复发的房性心律失常往往为阵发性,对抗心律失常药物反应较好,再次手术成功率高.

8．3．4 复发患者再次消融 术后晚期及远期复发的房颤、房扑、房速如药物治疗无效可再次行消融治疗.由于晚期复发的原因多与肺静脉传导恢复、存在非肺静脉触发灶或心房基质改变有关,故再次消融建议详细的电生理检查,明确房性心律失常发作机制,进行针对性消融.

9 培训建议

随着CBA技术的发展,医师和技术工程师的操作规范化培训对提升该疗法的发展尤为重要.

9．1 培训对象及目标

9．1．1 对拟从事房颤CBA疗法的心内科医师 进行规范化培训,使其能够快速掌握该疗法的基础理论和基本操作技能,掌握术中和术后的各项评价指标;了解相关并发症及处理.培训结束后能独立、规范地进行房颤CBA治疗.

9．1．2 对拟从事房颤CBA疗法的技术工程人员 通过规范化培训,使其能胜任技术工程师的岗位,能独立跟台配合手术.

9．2 培训内容

9．2．1 医师培训 (1)培训内容:①患者适应证的选择;②了解心房及毗邻结构解剖;③熟悉房颤消融的策略;④熟练掌握导管操作技术;⑤识别、预防和处理并发症;⑥熟悉与CBA术相关的设备性能;⑦随访和远期管理.

(2)培训流程:①网上招募各地医院有意愿学习CBA的术者,建立网络教育平台,提供各种学习资料,让有兴趣的学员先在网上自行学习.②组织各种线下的学习和培训,定期在各地举办各种研讨会、学术沙龙等,学会举办的会议期间进行专题的培训和讲座,完成手术操作学习和基本技巧模拟操作.③理论知识学习完毕,经考核合格,学会专家组推荐,由医院及学员双向选择后将学员送去有经验的中心进修和实践,时长最短3个月,进修实践期间,学员在培训中心需参加20例以上手术,由专家组决定培训是否合格.④培训结束后独立开展的前5例手术需在带教老师的监督下进行,确保良好的安全性及手术效果.

9．2．2 技术工程人员培训 ①经培训,工程师应该熟悉冷冻消融仪和冷冻手术相关耗材,能熟练操作和排除故障;②手术时,工程师亦应严格遵守心脏介入导管室的规章制度;③掌握基础电生理知识,熟悉CBA的操作流程和常见并发症的预防;④做好术中数据的收集和上报.

专家工作委员会(按姓氏汉语拼音排序)

曹克将(南京医科大学第一附属医院),陈林(福建省立医院),韩宏伟(武汉亚洲心脏病医院),华伟(中国医学科学院阜外医院),黄从新(武汉大学人民医院),黄德嘉(四川大学华西医院),黄鹤(武汉大学人民医院),凌天佑(上海交通大学医学院附属瑞金医院),马坚(中国医学科学院阜外医院),欧阳非凡(中国医学科学院阜外医院),苏晞(武汉亚洲心脏病医院),孙奇(中国医学科学院阜外医院),汤宝鹏(新疆医科大学第一附属医院),唐恺(同济大学附属第十医院),王祖禄(北部战区总医院),吴立群(上海交通大学医学院附属瑞金医院),徐伟(南京大学医学院附属鼓楼医院),徐亚伟(同济大学附属第十医院),许静(天津市胸科医院),张澍(中国医学科学院阜外医院),郑良荣(浙江大学医学院附属第一医院)