超声引导下凝血酶注射术治疗股动脉假性动脉瘤3例并文献复习

张 坤，王晓冬，王 伟，李玉明

(天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院 心内五科,天津 300457)

股动脉是心血管介入手术最重要的入路之一，股动脉假性动脉瘤(PSA)是较为常见的血管并发症，既往常用治疗方法包括人工压迫、手术修补等，近年来超声引导下凝血酶注射术(UGTI)亦有良好效果[1]，因其安全有效，成为广泛使用的方法。现报道3例假性动脉瘤的治疗并进行文献复习。

1 病例资料

病例1，男性，66岁，体质指数(BMI)32.28 kg/m2，2017年7月16日经右股动脉入路行右冠状动脉支架术治疗。术后即刻拔管并使用血管缝合器(Angio-seal VIP)闭合股动脉穿刺点，术后卧床制动12 h，常规阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素(4 000 IU皮下注射，1次/12 h)抗凝治疗。术后12 h查体，右股动脉穿刺点局部可及搏动性包块，可闻及杂音，超声明确假性动脉瘤，股动脉前壁见约1.7 mm破口，瘤体约4.3 cm×1.6 cm×1.5 cm大小；采用人工压迫30 min后局部加压包扎并卧床12 h，复查超声无改善；遂决定行UGTI，使用生理盐水将凝血酶(凝血酶冻干粉，规格500 IU，北京第一生物化学药业有限公司)稀释至5 ml，即100 IU/ml浓度，使用5 ml注射器于超声引导下瘤体内远离破口处缓慢注射约300 IU，即刻复查超声瘤体内血栓形成，动脉破口血液分流消失，24 h后复查超声无复发。见图1。

病例2，男性，62岁，BMI 24.44 kg/m2，2017年9月10日经右股动脉入路处理左主干病变，使用7F股动脉鞘管，术中顺利于前降支至左主干病变处置入2枚支架，术后即刻拔除鞘管并使用血管缝合器(Angio-seal VIP)缝合穿刺点，术后卧床制动12 h，常规阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素(4 000 IU皮下注射，1次/12 h)抗凝治疗。术后12 h下地后出现右下肢伤口处疼痛，右腹股沟局部可及搏动性包块，并可闻及杂音，超声明确假性动脉瘤形成，右侧股动脉近分叉处前壁可见1.9 mm破口，瘤体4.0 cm×2.0 cm×1.8 cm大小，可见多个分隔；同例1方法注射凝血酶约500 IU，即刻查超声动脉瘤已封闭，24 h复查超声无复发。

病例3，女性，27岁，BMI 29.5 kg/m2，2019年9月28日经右股动脉行动脉导管未闭(PDA)封堵术，术后即刻拔除鞘管，徒手压迫止血后，加压包扎并卧床制动，术后7 h右下肢活动后出现穿刺局部肿胀疼痛，超声提示假性动脉瘤形成，瘤体大小2.7 cm×2.1 cm×0.9 cm，动脉破口约2 mm，同例1方法注射凝血酶约约300 IU，即刻查超声动脉瘤封闭，24 h复查超声无复发。

图1 超声引导下凝血酶注射术治疗股动脉假性动脉瘤前后对比a.示注射凝血酶前，白色箭头提示瘤颈部位，瘤体内可见血流信号；b.示注射凝血酶后PSA瘤体内血栓形成，瘤颈及瘤体内血流信号消失。F：股动脉，PSA：假性动脉瘤

2 讨 论

假性动脉瘤(PSA)是股动脉穿刺后较常见的并发症之一，又被称为称医源性股动脉假性动脉瘤(IFAP)，是附着于动脉壁的搏动性的囊性血肿，瘤体经动脉穿刺点与动脉腔相通，但瘤腔无动脉壁的全层结构。患者常有局部疼痛不适症状，听诊可及收缩期杂音，多普勒超声可见特征性的血流往复征。形成原因主要有：穿刺点位置过低、反复穿刺、压迫位置错误、穿刺点位于动脉侧壁、鞘管直径过大、术后未能严格制动以及肥胖、高血压、严重动脉硬化等[2]。

PSA的治疗方法，最常用的主要有外科手术、超声引导下人工压迫(UGMC)、UGTI三种方式[3]。外科手术是治疗其他方法无效的、感染性的、体积快速扩大的、伴有皮肤坏死、压迫神经、血管等情况的首选方法[4]。

UGMC文献报道有较高的成功率，但是操作时间普遍较长，压迫时间12～85 min不等，平均35.6分钟[5]，患者痛苦高，对操作者亦有较高的体力损耗，抗凝治疗的患者成功率下降[1]。UGTI的原理是利用凝血酶加速瘤腔内血栓形成，从而使得动脉破口处封闭。大量的研究证实这种方法具有良好的安全性和有效性[6-7]，UGTI目前成为临床上治疗PSA的一线手段。

Dzijan-Horn等[6]的回顾了29 091名股动脉入路的患者，有432例(1.49%)PSA患者，根据超声下的瘤体形态特点，选择干预方法，145名患者瘤体<20 mm，没有明确的瘤颈，直接与血管临近或合并动静脉瘘，首选人工压迫；余287名患者使用UGTI处理，部分患者采用了两种处理方法，最终总成功率达97.2%。值得注意的是，有10名患者最终进行外科手术，3例出现了并发症，包括出血、感染、神经损伤。另一项研究[8]纳入了121例PSA患者，继发于心血管诊断、介入、导管消融治疗手术，平均年龄70.7岁，均以UGTI为首选治疗方案，平均直径26.7 mm，111名(92%)患者即刻成功，7名患者复发，其中3名需要外科修补术，未出现如血栓栓塞、动脉瘤破裂、脓肿等严重并发症，而且发现抗凝、抗血小板治疗及瘤体大小对手术结果无明显影响。Jargiello等[9]报道成功率达98.5%(133/135)，其中5例通过2次UGTI治疗。Ehieli等[10]亦回顾性总结了326例注射凝血酶治疗的患者，总成功率达98.2%(320/326)，进行超声随访的145例患者中，108例成功，21例进行二次注射治疗成功。统计分析瘤体直径、体积及分叶数量并不影响操作成功率，而抗凝治疗则与瘤体内未能完全血栓化相关。而另一项包含46例患者的研究证实瘤体的大小、颈部的大小及其复杂度不影响疗效，且抗凝治疗亦不影响治疗成功率[11]。总体来说，目前的证据显示对于常规PSA，UGTI有良好的效果，对于复杂多叶的、使用抗凝剂的患者可能需要二次操作。本文中3例PSA，瘤体最大长度4.3 cm，且虽有1例有多叶，但破口直径较小，在超声引导下，可以准确的定位注射部位，均实现1次注射成功封闭。

对于特殊的患者，亦有相关研究。对于重度肥胖的患者(BMI≥35 kg/m2)该方法同样有效，但对于超声成像具有一定的挑战性[12]。有报道在儿童患者中亦有良好效果[13]，8例9个股骨PSA患者接受了13次UGTI治疗，患者平均年龄为3.3岁，平均凝血酶剂量为119 IU，成功治疗了8个PSA，其中1个由于动脉壁疾病而未能闭合，没有发现并发症。

在合并有动静脉瘘(AVF)的PSA患者中，有研究[14]尝试该治疗方法，在成功的患者中发现瘘管舒张期动脉血流速度≤ 25 cm/s，且同时口服抗凝治疗是安全有效的，但是在大的AVF中，不主张使用UGTI，警惕发生静脉栓塞。有研究显示UGTI方法失败与动脉瘤直径增加、终末期肾脏疾病和股浅动脉瘤起源相关[15]。

在并发症方面，在一项纳入353例患者的研究中[16]，动脉微栓塞发生53例(15%)，肺栓塞1例(0.3%)，未发生外周动脉栓塞。栓塞风险与动脉腔与PSA之间的连通通道的长度呈负相关，通道长度小于2 mm和反复注射凝血酶增加栓塞的风险。

我们在临床中使用UGTI方法成功处理的3例PSA，均发生于内科经股动脉入路的介入治疗后，鞘管直径6F和7F，也是临床上内科介入治疗中最常用的，回顾病例，发生PSA的原因可能与肥胖、围术期抗凝及术后术肢制动不足相关，值得注意的是有2例使用的血管缝合器(Angio-seal VIP)，但仍有PSA的发生，文献亦有报道，这可能与围术期的抗凝相关[17]。UGTI主要的操作要点是利用超声定位，注射时的进针点尽量远离动脉破口处，缓慢注射，即刻复查超声确认，术后卧床数小时即可。

由于UGTI方法在操作时间、成功率及并发症等方面明显的优势，目前已经成为IFAP的一线治疗手段。我们成功使用这种方法处理了3例患者，与单纯压迫相比较，患者痛苦小，省时省力，值得推广使用。