中青年和老年疑似冠心病患者冠状动脉病变特点比较

张 旗，李 华，杨 颖，宋万庆，未纪涛，李景德

(保定市第一中心医院 心血管内二科，河北 保定 071000)

易损斑块破裂并发血栓形成被视为急性冠脉综合征的病理学基础[1]，因此早期识别冠状动脉斑块性质有助于冠心病危险分层及指导临床治疗。冠状动脉CT不仅能够了解冠状动脉狭窄情况，还能判断斑块性质，已逐渐成为诊断冠心病无创检查的一种重要手段[2]。冠心病在不同的年龄段病变类型及相关危险因素有较大差异。本研究旨在疑似冠心病人群中通过256排冠状动脉CT检查比较中青年与老年冠状动脉病变特点，为冠心病的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年6月至2018年11月在保定市第一中心医院因疑诊冠心病行CT检查冠状动脉有病变的患者972例。按照年龄分为中青年组(<60岁)和老年组(≥60岁)。所有患者均填写知情同意书。排除已知冠心病或急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥；心力衰竭；肝肾功能严重不全；活动的炎症性疾病或免疫性疾病。

1.2临床资料收集 收集患者的基线资料，包括年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、冠心病家族史、既往史和服药史。记录患者的血糖、血脂等生化指标。

1.3冠状动脉CT检查 冠状动脉CT采用256排螺旋CT进行图像扫描。检查前，心率>70次/分的患者给予口服美托洛尔25～75 mg，将患者心率控制在60次/min以下，于1次屏气中完成扫描。参照美国心脏病协会(AHA)冠状动脉15段分法分别进行观察，将受累数量分为单支、双支、三支病变。根据CT值对斑块进行分型：CT值<60 HU为非钙化斑块，60～129 HU为混合斑块，≥130 HU为钙化斑块。将图像传输至工作站行钙化积分检测，采用Agatston[3]方法计算左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉的钙化积分并计算总的钙化积分值。

2 结 果

2.1基线特征 中青年组男性比例、BMI、吸烟、TG水平明显高于老年组；老年组高血压比例明显高于中青年组(P<0.01)；而两组糖尿病、高血脂、冠心病家族史差异无统计学意义(P>0.05)。老年组阿司匹林、硝酸酯类、血管紧张素转换酶拮抗剂(ACEI)、钙离子拮抗剂(CCB)类药物的使用高于中青年组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TC：胆固醇；TG：三酰甘油；FBG：空腹血糖；ARB：血管紧张素受体拮抗剂

2.2两组冠状动脉斑块性质比较 与中青年组相比，老年组钙化斑块及混合斑块所占比例显著升高(均P<0.01)，两组非钙化斑块差异无统计学意义，见表2。

2.3两组冠状动脉病变支数和钙化积分比较 中青年组病变程度相对较轻，主要为单支病变，老年组主要为多支病变，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。按Agatston钙化积分计算，中青年组CACS为0的比例高于老年组，而CACS>400的比例低于老年组(P<0.01)，见表3。

表2 两组冠状动脉斑块性质比较[例(%)]

表3 两组冠状动脉病变支数和钙化积分比较[例(%)]

2.4多因素Logistic回归分析 以钙化积分>100为因变量，以性别、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、BMI、血脂、血糖水平为自变量，进行多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示吸烟、高血压、糖尿病为中青年钙化积分>100的独立危险因素；糖尿病、性别构成为老年钙化积分>100的独立危险因素。见表4。

表4 中青年及老年高钙化积分(>100)的Logistic回归分析

3 讨 论

冠状动脉CT血管造影能在很短的扫描时间获得大量的信息，冠状动脉CT并不是健康评估中的常规检查，但在中国它作为疑似冠心病患者的一种成熟、安全、无创的检查手段是最有效可行的。本研究探讨了疑似冠心病患者中不同年龄段的冠状动脉血管分布特征，中青年患者主要为单支局限性病变，老年患者主要为多支、钙化性病变。总之，中青年患者冠状动脉病变与老年患者相比存在一定差异。

冠心病的发生与遗传、环境及心血管病危险因素相关[4]。研究表明，性别、年龄、冠心病家族史(不可调节)，吸烟、肥胖、高血压、高血脂及糖尿病(可调节)均为冠心病的危险因素[5]，控制这些可调节的危险因素是防治冠心病的基石[6]。本研究发现中青年组BMI、吸烟比例高于老年组，而老年组高血压比例明显高于青年组。两组糖尿病、高血脂比较差异无显著统计学意义，这可能与人们饮食习惯改变相关，使得高血脂、糖尿病等基础疾病发生率增加，且有年轻化趋势。在中青年组疑似冠心病患者中，吸烟为第一危险因素，目前认为吸烟损害冠状动脉血管的可能机制是：大量吸烟导致血液中一氧化碳浓度升高，造成血管内皮缺氧性损伤，进而损伤冠状动脉内膜，长期吸烟还可以使血小板聚集功能增强及冠状动脉紧张性增加进而引起冠状动脉痉挛，所以中青年组患者预防冠心病，吸烟应作为一级预防的首位措施。冠状动脉钙化是亚临床冠状动脉粥样硬化的标志物，能够预测主要心血管事件的发生[7]。对比两组患者冠状动脉钙化积分发现老年患者冠状动脉病变情况较重。本研究显示老年组钙化斑块、混合斑块比例均明显高于中青年组，这与以往研究结果相似[8-9]。说明老年组患者冠状动脉病变较中青年组更复杂，更严重。研究证实混合斑块有更薄的纤维帽更容易发生斑块破裂[10-12]，这可能与混合斑块内含少量钙化灶，增加钙盐与脂质界面间的应力，使斑块偏心性分布，不稳定性增高有关。本研究未对患者进行追踪随访并观察其MACE(再发心肌梗死、心源性休克、需住院的心力衰竭、再血管化治疗)事件发生情况，以使研究结果更具有代表性。目前年龄导致不同斑块特征的潜在机制仍不清楚，这需要我们进一步深入研究。

综上所述，不同年龄段冠状动脉病变都与糖尿病有关，除此之外中青年患者还应加强对吸烟、高血压等危险因素控制。因此，在今后的临床工作中应加强以上可调节危险因素的管理，早期启动二级预防措施，降低中青年及老年冠心病恶性事件的发生和发展。