内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗结肠粗蒂性息肉的疗效分析

王显岭，邱振宇，赵志峰

(1.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121000；2.锦州医科大学附属第一医院 感染科，辽宁 锦州 121000；3.中国医科大学附属第四医院 第一消化内镜科，辽宁 沈阳 110000)

结肠息肉是临床诊治的常见疾病,结肠粗蒂性息肉比较常见的一种。内镜治疗主要包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)和内镜下结扎治疗等方式。结肠粗蒂性息肉内镜治疗中经常有出血等严重的并发症，因此有学者认为黏膜剥离切除治疗在并发症控制等方面有明显的优势。为明确EMR和ESD两种方式在结肠粗蒂性息肉治疗中的诸多问题，我们期望通过对术中出血发生率、病变切除完整率、操作时间等研究分析，得到准确的结论。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年9月1日至2019年9月1日中国医科大学附属第四医院内镜微创诊疗中心结肠粗蒂性息肉患者符合研究标准的按照随机分组表设计顺序进入研究组。EMR组50例，男30例，女20例，年龄48～81岁，平均(62.36±7.93)岁;ESD组50例，男32例，女18例，年龄41～72岁，平均(62.73±6.58)岁。

1.2入组标准 (1)蒂部直径大于1.0 cm的结肠良性息肉；(2)凝血功能障碍及血小板计数正常者。排除标准：(1)息肉蒂部直径小于1 cm；(2)已经活检病理证明癌变；(3)伴严重心、肺、肾功能障碍者；(4)凝血功能障碍及血小板计数下降者；(5)近期服用抗凝药物史或近期有化疗史。入组患者均签署知情同意书，行肠道准备。所有入组病例的手术均由同一术者操作完成。

1.3仪器与器械 Olympus CF-HQ290I电子肠镜；高频电发生器(德国ERBE VIO 200D)；黏膜切开刀(AMH-EK-O-2.4X2300(4)-N，安瑞)；圈套器(AMH-SNER241524，安瑞)；热凝钳(AMH-HF-A-2.4X2300，安瑞)；一次性注射针(AMH-SYB-2418-2304，安瑞)；透明帽(XT-DL-128-40,尚贤)；一次性使用止血夹(AMH-HCG-195-135,安瑞)；透明质酸钠(15 mg/ml，欣可聆)。

1.4内镜切除方法 所有手术使用的高频电发生器(德国ERBE VIO 200D)的电切电凝参数设置为：(1)内镜电切Q(ENDO CUT Q)效果3，切割宽度 2，切割时间间隔 4，峰值电压770 Vp ；(2)强力电凝(FORCED COAG)效果3，最大功率40 W，峰值电压1 100 Vp。黏膜下注射液体的配制：15 ml生理盐水加3 ml透明质酸钠，加巴曲亭2支，美兰少许，充分震荡摇匀。EMR:麻醉监护下实施治疗，内镜前方安装透明帽。于息肉基底部黏膜下注射适量含有美兰、透明质酸钠、巴曲亭的生理盐水，应用圈套器结扎息肉蒂根部，电凝切除病变，热止血钳电凝局部止血，止血夹缝合创面。ESD：麻醉监护下实施治疗，内镜前方安装透明帽。于息肉蒂部黏膜下注射适量含有美兰、透明质酸钠、巴曲亭的生理盐水，应用黏膜切开刀进行黏膜下剥离切除病变。应用止血夹缝合创面。

1.5术后管理 对整块切除的息肉送组织病理学检查。术后的患者心电监护1天，术后禁食48～72小时，避免剧烈活动。出院后半年进行内镜复查随访。出血量分级：无出血、渗血(有缓慢出血，但无粗大出血血管)、出血(有明确血管，出血速度较快，但无喷涌现象)、严重出血(有明确血管出血，呈喷涌性)。

2 结 果

2.1手术效果 所有手术术中均无严重出血情况及穿孔情况，术后按要求管理，均未出现腹痛、发热、肠道出血情况。两组手术资料见表1。

2.2粗蒂性息肉的充血情况 两组息肉充血差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组手术情况比较

图1 粗蒂性息肉内镜下黏膜切除术治疗过程1a：内镜下发现粗蒂性息肉并注射适量含有美兰、透明质酸钠、巴曲亭的生理盐水；1b：圈套后纯凝切除；1c：切除后基底创面；1d：切除后标本

图2 粗蒂性息肉内镜黏膜下剥离术治疗过程2a：内镜下发现粗蒂性息肉并注射适量含有美兰、透明质酸钠、巴曲亭的生理盐水；2b：黏膜切开刀黏膜下剥离切除；1c：切除后基底创面；1d：切除后标本

图3 粗蒂性息肉充血情况 3a：非充血；3b：充血；3c：伴出血

图4 术中出血风险评估 4a：术中渗血；4b：术中出血；4c：止血夹缝合创面

表2 两组息肉充血情况比较[例(%)]

注：u=0.202,P>0.05

2.3病理结果 术后切除病灶常规送病理，病理回报均为腺瘤性息肉，其中EMR组12例伴有低级别上皮内瘤变，ESD组15例伴有低级别上皮内瘤变,3例伴有低级别上皮内瘤变局部高级上皮内瘤变。

2.4随访情况 所有患者均在术后半年左右复查肠镜，术后创面愈合良好，止血夹全部脱落，未见复发情况。

3 讨 论

粗蒂性息肉是临床常见的结肠息肉类型，内镜下治疗主要包括EMR、ESD和内镜下结扎治疗3种方式[1-9]。结肠粗蒂性息肉一般血供丰富，文献报道内镜治疗中经常有出血和迟发型出血等并发症[10-17]。内镜下单纯结扎治疗由于缺乏术后病理，因此临床已经不作为推荐的方法使用。本组100例患者分别采用EMR和ESD手术治疗，手术成功率100%，无严重并发症，复查未见残留及复发。研究证明EMR和ESD都是治疗结肠粗蒂性息肉安全有效的方法。在本次研究中，ESD组的手术时间明显长于EMR组，与既往文献报道相符。

文献报道ESD存在穿孔的发生率为14%[18]。本研究ESD组50例均未发生术中及术后穿孔。并发症发生概率显著低于相关文献报道，考虑主要与以下几个因素有关。黏膜下注射含有透明质酸钠的生理盐水，显著提高了黏膜下液体层张力、厚度及支撑时间。本研究ESD病例均采用直视内镜下剥离技术，即要求透明帽辅助视野不丢失且切开刀尖实时可见，从而避免了误伤固有肌层，防止穿孔的发生。所有治疗创面均应用止血夹确切缝合，因此有效避免了迟发穿孔。

本研究证明EMR组术中出血概率少于ESD组(P<0.05)。文献报道结肠息肉内镜下切除出血率2.1%～8.4%[19]。本研究中EMR组只有1例出血，考虑与以下几个因素有关。(1)黏膜下注射含有美兰、巴曲亭、透明质酸钠的生理盐水。黏膜下注射液体的配制为15 ml生理盐水加3 ml透明质酸钠充分震荡摇匀。黏膜下注射增加黏膜下层的厚度，避免切除过程中固有肌层表面血管损伤；充分注射有效的增加血管与血管之间的距离，提高了单一血管热凝的效果，避免误伤相邻血管；充分的黏膜下注射增加了黏膜下层内的张力，黏膜下层血管由于张力因素有一定程度变细血流速度减慢。(2)采用的ERBR VIO 200 D电凝效果3，功率40 W。电凝效果3增加了电凝的辐射范围，血管在被切割前就受到电凝热效应影响产生了挛缩闭塞，血流减慢甚至阻断。圈套切除时切割速度常常难以控制，设定功率40 W提高了局部加热速度，有效避免了护士操作等因素的影响。(3)切割位置在远离病变的正常黏膜区。病变根部蒂部常是血管集聚的部位，并且缺乏黏膜下层组织，血流速度较快，电凝血管处理难以逐一起效，所以切割容易出血。息肉根部经常存在纤维化或者纤维组织增多，切割的阻力较大，热传导不均匀，也是出血的相关因素。应用圈套器远离息肉蒂根部结扎，可以有效地减少诸多干扰因素的影响，提高血管电凝效果降低出血发生率。ESD组研究13例发生术中出血，占ESD组的26.0%，其中术中5例渗血(术前评估均为充血，蒂部直径1.0～1.2 cm，2例位于升结肠，3例乙状结肠)，8例出血(术前评估3例充血，蒂部直径1.2～1.4 cm，位于乙状结肠；5例伴出血，蒂部直径1.2 cm，位于乙状结肠)，采用内镜下冲洗热凝成功止血。13例出血均为充血型和伴有出血型息肉，占两种类型的41.9%(13/31)，渗血者蒂部直径在1.0～1.2 cm之间，出血者蒂部直径在1.2～1.4 cm。13例中发生于乙状结肠11例，升结肠2例，分别占部位发生率为37.9%(11/29)、66.7%(2/3)。出血危险因素分析：(1)出血病例全部集中在充血型和伴出血型的息肉，其蒂部有多条较粗大的血管以及分支血管，在未明确血管的情况下以切开刀直接电凝处理，未首先更换止血钳。(2)黏膜切开后，黏膜下层内压力下降导致黏膜下层静脉扩张明显，血流速度加快。(3)升结肠位于镜身远端、乙状结肠在腹腔内折曲偏大，使得结肠内镜剥离过程中镜身控制难度较大，透明帽常挤压刮碰导致血管残端出血。(4)从出血病例特点上看，蒂部直径越大，出血的风险就越高，考虑可能与血供丰富、血管直径粗大、血管内血流速度较快有关。

本次研究EMR组和ESD组术后所有病理边缘切缘和基底切缘均未见肿瘤组织残留，复查无复发。相关文献报道EMR存在一定的边缘残留概率，并且边缘阳性率较高[20-21]。本研究EMR组要求于远离息肉蒂根部的正常组织处应用圈套器结扎切除病变，有效避免了肿瘤组织残留，保证了边缘正常组织区域，从而帮助病理边缘阴性判定。虽然EMR组均采用电凝切除，存在边缘一定组织的电凝损伤，但是在病理边缘阴性判定方面的影响有限。

综上论述，对于蒂部直径大于1.0 cm的结肠粗蒂息肉，EMR和ESD均为安全、有效的治疗方法，在操作简易程度和出血几率方面EMR组存在一定的优势。