互动式歌唱表演对轻中度阿尔茨海默病患者抑郁、精神行为和运动训练参与率的影响

陈 梅，付丛会，沈志强，徐 英，贾 杰，吴 毅

(1.上海市金山区众仁老年护理医院 康复医学科，上海 201501；2.复旦大学附属华山医院 康复医学科，上海 200040)

阿尔茨海默病(AD)，是一种起病隐匿、进行性发展的神经退行性疾病，是继心脑血管疾病和肿瘤之后严重危害老年人健康的“第四大杀手”[1-2]。据《2015世界阿尔茨海默病报告》显示，2015年全球痴呆患者约4 680万人，随着人口老龄化的加剧，2030年将达到7 470万人，而我国AD患病人数约780万人，成为AD患病最多的国家[3-4]。AD的临床症状除了认知、记忆等功能障碍外，还伴有抑郁和精神行为(BPSD)的异常。1996年，国际老年精神科学会(IPA)将痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状统称为痴呆的BPSD[5]。研究表明，20%～50%的痴呆患者同时存在不同程度的抑郁，而BPSD在AD疾病不同发展阶段的发生率达70%～90%，两者是造成患者自身伤害的重要原因，给家庭和照护人员带来严重的心理和照护负担，也是导致患者入院治疗的重要因素[6]。迄今为止，由于AD的发病机制尚未研究清楚，全球AD治疗药物研发也进入瓶颈期，已有的几种药物仅限于缓解部分症状，并没有有效的根治性药物或方法能够治疗AD[7]。近年来AD的非药物干预方法引起国内外学者的关注，其中音乐疗法被认为对AD的相关症状有缓解作用[8]。由于其经济、有效、方便、安全，且在老年患者中很受欢迎，所以本研究根据我院老年患者的特性和喜好，设计和研究了以“互动式歌唱表演”为主的音乐疗法方案，来观察其对轻中度AD患者抑郁及精神行为的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2017年3月至2018年12月期间上海市金山区众仁老年护理医院住院治疗的AD患者66例，采用随机数字表法分为研究组(n=32)和对照组(n=34)。研究过程中，研究组脱落1例，实际完成31例；对照组脱落2例，实际完成32例。脱落原因为病情变化转院、死亡。两组性别、年龄、病程、受教育年龄等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基础资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRAD)制定的AD诊断标准[9]；②简单精神状态评分(MMSE)10～24分[10]；③康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)总分>7分提示存在抑郁[11]；④AD精神行为症状量表(BEHAVE-AD)总分≥8分[12]；⑤在老年护理医院住院达6个月及以上；⑥年龄64～97岁，性别不限，生命体征稳定者；⑦自愿且配合，属签署知情同意书的。排除标准：①目前正在接受抗抑郁和抗精神病治疗的；②存在认知障碍及沟通障碍者，不能配合治疗者；③其他亚型的痴呆。

1.3治疗方法 所有患者均进行常规药物氨氯地平、格列美脲控制血压、血糖，同时进行常规运动训练，包括四肢粗大运动功能的训练以及手指的精细功能的训练，每次1小时，每天1次(上午)，每周连续5天，共持续6个月。此外，研究组接受基于以互动式歌唱表演为主的主动音乐疗法，对照组接受以聆听为主的被动音乐疗法，两组训练均每次1小时，每天1次(下午)，每周连续接受5天，治疗共持续6个月。

1.3.1对照组辅助治疗 以被动音乐疗法为主，治疗师每天下午2点，随机播放音乐(不会干涉歌曲的类型，不会要求记歌词)，受试者聆听、律动、体会节奏，对于受试者之间是否有互动、是否演唱与表演等内容不做要求，也不做干预。

1.3.2对研究组的干预

1.3.2.1病情评估 由不参与治疗的娱乐治疗师对研究组的受试者充分评估，通过对患者本人、家属及护理员的了访问调查，了解受试者的性格、对歌曲类型的偏好、文化背景、欣赏水平等内容，制定个体化的主动音乐治疗方案。

1.3.2.2相关教育 有专业的娱乐治疗师制定主动音乐疗法的相关知识宣传手册、视频、幻灯片、微文推送，每周一次，针对研究组受试对象及其家属进行培训，让其了解主动音乐疗法内容，鼓励受试者积极参与，提高其治疗的依从性。

1.3.2.3具体方法 选取上海市某老年护理医院的“常青藤长廊”为主要场地，长廊长10米，宽2米，长廊内两侧均配备长凳和供轮椅受试者停放的空地，受试者均面对面坐。每天下午2点，娱乐治疗师会选定受试者偏好的歌曲3首(例如上海说唱歌曲《老年朋友想穿点》、《大海航行靠舵手》、《唱支山歌给党听》、)，将这3首歌的歌词分别打印出来，字体加大加粗，每位受试者1份，由娱乐治疗师先带领受试者大声朗读熟悉歌词2遍，指导其音乐联想，对歌曲进行讨论；然后娱乐治疗师将事先准备好的音箱打开，播放每天选定的歌曲2遍；最后娱乐治疗师带领受试者一句一句地学唱，30分钟后会让受试者休息5分钟。休息时间结束后，娱乐治疗师会鼓励受试者站起来来到人群中间或坐着(无法站立的受试者)，拿着预先准备的话筒表演今天学唱的歌曲，如果没学会唱的受试者我们鼓励拿着话筒大声朗读歌词，表演或朗读结束的受试者会受到来自其他受试者的掌声以及娱乐治疗师的赞扬。每次治疗结束前10分钟，娱乐治疗师会对每位受试者的表演进行一个点评，同时也鼓励受试者之间相互点评、相互赞美，对每天表现积极参与的受试者(数量不限)，予以价值2～5元不等的物质奖励。娱乐治疗师每天在这1个小时的治疗中主要扮演一个引导和掌握节奏的主持人角色。

1.4评估标准 在入组前、治疗1个月、治疗3个月及治疗6个月后，由对分组情况不知情的2位主管治疗师(均经过系统培训)分别采用康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)、阿尔茨海默病生活质量测评量表(BEHAVE-AD)进行评定：

1.4.1康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD) 专门针对痴呆患者抑郁症状进行评估，尤其是对AD患者抑郁的评估具有良好的信度与效度。CSDD共有5个因子，分别是情绪相关性症状、行为异常、躯体症状、睡眠障碍和思维障碍，共19个条目，0～6分为正常范围，>7分提示存在抑郁[11]。

1.4.2阿尔茨海默病病理行为量表(BEHAVE-AD) 广泛用于痴呆患者BPSD的评定，具有良好信度与效度。BEHAVE-AD包含症状评定和总体评定，其中症状评定共包含行为障碍等7个方面，每一项按照症状严重程度以0～3分4级计分法。0代表无，1代表有，2代表存在并出现情感反应，3代表存在并出现情感和行为反应。该量表为症状严重程度量表，得分越高，症状越重。一般认为BEHAVE-AD得分≥8分可作为患者是否具有明显BPSD的划界值[12]。

1.4.3参与率 6个月共计120次运动疗法训练(以主动参与为标准)，以120次运动疗法训练均完成作为参加率来计算。

2 结 果

2.1干预前后CSDD变化 两组干预后康奈尔痴呆抑郁量表评分均有显著降低，但是研究组降低的更多，且与对照组评分相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组间差异无统计学意义，不同时点以及组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后CSDD评分比较

注：与入组前比较，*P<0.05；与对照组比较，☆P<0.05

2.2干预前后BEHAVE-AD评分变化 研究组和对照组干预后BEHAVE-AD评分均有显著降低，但是研究组降低的更多，且与对照组评分相比有显著差异(P<0.05)。两组的组间差异无统计学意义，不同时点以及组间和不同时点的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后BEHAVE-AD评分比较

注：与入组前比较，*P<0.05；与对照组比较，☆P<0.05

2.3两组运动训练参与率比较 1年共计120次运动疗法训练(以主动参与运动训练为标准)，以120次运动疗法训练均完成作为参加率来计算。研究组参与率为(84±7)%，对照组的参与率为(62±6)%，两组参与率比较差异有统计学意义(t=7.135，P<0.05)。见图1。

图1 两组运动训练参与率比较

3 讨 论

BPSD在AD疾病不同发展阶段发生率高，不仅给自身和照顾者带来伤害，也关系到参与康复训练的积极性。针对BPSD患者的治疗缺乏公认治疗指南，目前主要以新型抗精神病药物干预为主，但由于老年人代谢和排泄能力减弱，容易增加治疗风险，国内相关指南也推荐对于轻度AD患者的BPSD应首先考虑非药物干预，尽量减少药物治疗给患者带来的风险[13-15]。基于有限的药物疗效和药物不良反应，法国国家卫生局(HAS)也鼓励研究非药物治疗的干预方法[16]。而在非药物疗法中，音乐疗法的干预近年来越来越多地被康复治疗师所关注，尤其是在AD患者的治疗中。音乐治疗作为一个系统的干预过程，在此过程中，康复治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的、作为治疗动力的治疗关系，帮助被治疗者达到健康的目的[17]。本研究参照相关文献报道结果，在常规被动的音乐治疗内容里融入互动、歌唱、朗读、表演等元素对轻中度AD患者的BPSD进行干预，治疗6个月后，研究组BEHAVE-AD评分与对照组相比差异有统计学意义；但在治疗1个月、3个月后，研究组与对照组的组间差异无统计学意义。说明以“互动式歌唱表演”为主的音乐疗法可能对轻中度AD患者的BPSD干预是有积极效果的，同时研究也表明长期、稳定的互动式歌唱表演方式对轻中度AD患者的BPSD干预疗效更明显。另外本研究同时发现治疗6个月后，研究组患者BEHAVE-AD评分较入组前、干预1个月后、3个月后均显著降低，对照组BEHAVE-AD评分较入组前降低，较干预1个月后、干预3个月后均无明显改变，提示以“互动式歌唱表演”为主的音乐疗法可能会进一步改善轻中度AD患者的BPSD。这与国外研究的音乐干预对AD患者的影响结果是一致的：具有互动、歌唱、表演等元素的主动音乐疗法可以提高AD患者的语言技能，增加患者之间的沟通与交流的机会，改善人际关系，缓解行为障碍，尤其是挑衅和激越行为[18-21]。同时,影像学研究也显示，伴有BPSD的AD患者与其前额叶、顶枕叶交界处和颞叶下回脑葡萄糖代谢降低程度严重有关[22]。长期、主动的音乐训练对BPSD有积极的改善，其治疗机制可能与长期互动式歌唱表演增加大脑皮质的兴奋性从而提高大脑局部代谢水平，影响白质、灰质以及皮质和皮质下的结构有关[23]。

研究表明有抑郁、焦虑症状的患者，其生活质量会显著下降，而抑郁、焦虑症状是AD患者的常见表现，但通过音乐疗法尤其是主动音乐疗法能减少焦虑和抑郁症状，在调节情绪、改善认知以及提高生活质量有一定的帮助[24-26]。本研究以“互动式歌唱表演”为主的音乐疗法对轻中度AD患者的抑郁状态进行干预，治疗6个月后，研究组与对照组CSDD评分有显著差异(P<0.05)。说明将互动式歌唱表演长期融入音乐治疗中让轻、中度AD患者互动、表演和歌唱，有助于使有抑郁状态的轻、中度AD患者的情绪反应更积极。这与Chu等[27]对104例轻、中度痴呆患者的研究结果是一致的：群体性音乐疗法能够改善痴呆患者的抑郁症，且这种改善是显著的。治疗6个月后，研究组CSDD评分较入组前、干预1个月、干预3个月后均显著降低，对照组CSDD评分较入组前和干预1个月后均显著降低，较干预3个月后无差异，上述结果表明两组治疗方法对轻、中度AD抑郁状态患者均有益，但研究组对抑郁状态的干预具有明显增效，疗效更持久等优点。这种积极的疗效可能来自于研究组所采用的音乐干预方法更有利于治疗师与患者、患者与患者之间的互动。音乐疗法在发达国家很受老年人的欢迎，在美国甚至规定所有的养老机构均需配备专业的音乐治疗师。由于BPSD和抑郁症状在AD患者中普遍存在，且症状有明显的波动性，影响AD患者运动训练的依从性[28]。本研究的音乐干预方法在常规音乐干预方法基础上，强调互动、歌唱、表演等主观能动性的元素，在6个月的治疗结束后，研究组患者运动训练的参与率明显高于对照组，说明研究组的治疗方法可能更容易取得受试者的欢迎，也令其更感兴趣，从而提高受试者的依从性。

综上所述，以“互动式歌唱表演”为主的音乐疗法治疗轻中度AD患者的精神行为症状和抑郁状态可能有着积极的疗效，尤其在AD患者运动训练的积极性和依从性方面，可能有着更明显的效果，值得在养老院、护理医院、老年医院进一步研究推广。但由于本研究样本量较小，缺乏多中心的对比研究，关于“互动式歌唱表演”为主的音乐疗法对轻、中度AD患者精神行为症状和抑郁状态的持续疗效还有待进一步的深入研究和跟踪随访。