LDL-C/HDL-C在2型糖尿病合并冠心病中的预测价值

刘明明,李欣宇

(大连市中心医院 内分泌科,辽宁 大连 116011)

糖尿病发病率逐年增加，预估在2030年其患病率可能高达4.4%(约3.6亿)[1]。在2型糖尿病的大血管并发症中，冠状动脉粥样硬化性心脏病(chronic atherosclerotic heart disease,CHD)是主要死亡原因。近30年来,冠心病的发病率在我国逐年增高,人们对冠心病危险因素愈发重视[2]。糖尿病和CHD关系密切,糖尿病患者易合并多重CHD危险因素,如高血压、肥胖及血脂异常,这些危险因素致动脉粥样硬化的不利作用可相互叠加,促进动脉粥样硬化的进程,加重冠状动脉病变。动脉粥样硬化是引起糖尿病大血管病变的病理基础,这与血脂代谢紊乱有很大的关系[3]。因此,糖尿病被认为是冠心病的等危症,且并发心血管疾病是2型糖尿病患者最重要的死亡原因。目前，国内外多项临床研究已经表明，除单项血脂外，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高是冠状动脉粥样硬化的危险因子，是预测冠心病发生发展的敏感指标[4-5]。但是针对2型糖尿病合并冠状动脉病变患者上述血脂指标的相关研究较少。本研究旨在比较2型糖尿病合并不同程度冠状动脉病变患者的血脂谱,研究其相关性。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年1月至2019年5月于我院住院的2型糖尿病患者286例，其中男199例，女87例。年龄40～83岁。所有患者均行冠状动脉动脉造影检查，按Judkins法行冠状动脉造影，根据冠状动脉造影情况分为2型糖尿病并冠状动脉狭窄<50%(A组，90例)；2型糖尿病并冠状动脉狭窄≥50%(B组，196例)。2型糖尿病诊断符合世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准。降糖方案中不包含胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。排除标准：初发糖尿病、糖尿病急性并发症、目前口服他汀类药物、陈旧性心肌梗死、使用抗凝药物、降尿酸药物、肾病综合征、甲状腺功能异常患者。

1.2方法 病史及体格检查资料：年龄、性别、2型糖尿病病程、吸烟史、体重指数(BMI)、收缩压、舒张压；实验室检查：采集空腹静脉血，化验血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、甲状腺功能、纤维蛋白原；LDL-C、HDL-C。生化指标使用西门子ADVIA2400生化分析仪检测，冠状动脉造影使用西门子ARTIS-ZEE平板血管造影系统。

2 结 果

2.1临床资料 两组性别、年龄、BMI、吸烟、收缩压、舒张压、血尿酸、纤维蛋白原、血小板体积、空腹血糖的差异无统计学意义(P>0.05)，A组HDL-C高于B组，而2型糖尿病病程、糖化血红蛋白、LDL-C、LDL-C/HDL-C低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22型糖尿病患者冠状动脉病变影响因素分析 以冠状动脉狭窄是否≥50%为应变量，以HDL-C、2型糖尿病病程、糖化血红蛋白、LDL-C、LDL-C/HDL-C为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果发现LDL-C/HDL-C升高是2型糖尿病患者冠状动脉病变发生发展的独立危险因素，见表2。

2.3LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C对2型糖尿病患者发生冠状动脉病变风险的预测价值 LDL-C曲线下面积0.600，HDL-C曲线下面积0.656，LDL-C/HDL-C曲线下面积0.787，LDL-C/HDL-C曲线下面积大于LDL-C和HDL-C曲线下面积。LDL-C/HDL-C最佳临界值为2.53，敏感度为77.6%、特异度为82.3%。见表3，图1。

表1 两组基线资料比较

表2 2型糖尿病患者冠状动脉病变影响因素分析

表3 LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C ROC曲线下面积比较

图1 LDL-C/HDL-C预测预后价值ROC曲线

3 讨 论

血脂异常是引发CHD的重要危险因素,可加剧动脉粥样硬化,损伤冠状动脉[6]。同时血脂代谢异常是2型糖尿病患者常伴的多项冠心病危险因素之一。在2001年美国糖尿病学会年会上,Banting科学成就奖得主Garry[7]教授提出脂代谢紊乱是糖尿病及其并发症的病理生理基础,并将2型糖尿病称为“糖脂病”。

血中LDL-C水平升高，是动脉粥样硬化的基础病理机制，而HDL-C能阻止LDL-C氧化，可以降低LDL-C致动脉粥样硬化的程度[8-10]。HDL-C构成了密度、大小、电泳迁移率和载脂蛋白含量不同的异质颗粒组,主要的HDL-C载脂蛋白是载脂蛋白A1和载脂蛋白A2,两者均是正常HDL-C生物合成所必需的。HDL-C在胆固醇逆向转运中起主要作用,通过该转运,胆固醇从外周血管中除去多余的胆固醇,并运回肝脏进行处置。同时,HDL-C具有几种其他有益的生物学特性,包括抗氧化、抗炎、血管舒张、抗血栓形成和细胞保护功能[11],增强了对冠心病的保护作用。LDL-C作为胆固醇主要的运输方式，因其颗粒较小，较容易进入动脉内膜下层，形成脂质池，是粥样斑块脂质核心的主要组成部分，故LDL-C水平增加会推动动脉粥样硬化的发展[12]。LDL-C氧化后其结构和生物学特性发生明显变化,如游离氨基酸减少,负电荷增多,电泳迁移率增加，蛋白质分子断裂,聚集力增加,过氧化脂质含量增加,与巴比妥酸反应性物质增多，密度升高,酯化胆固含量减少及载脂蛋白B降解，分子中抗氧化剂减少等[13]。

近年来有资料表明血脂比值较单项血脂水平能更好地对心血管事件进行评估。在早期病理状态下，各种脂质浓度尚未出现异常，但各脂蛋白之间的比例已发生变化。可见，血脂比值能更早反映潜在的致动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化的脂蛋白之间的平衡，判断冠心病的敏感性更高[14-15]。因此,在了解清楚血脂谱这些指标的相关性的基础上,我们又再进一步探讨各个指标及其比值在冠脉病变严重程度中的作用。

本研究显示，LDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C升高，HDL-C降低与2型糖尿病患者发生冠状动脉病变相关。LDL-C/HDL-C增高是影响2型糖尿病合并冠状动脉病变发生发展的独立危险因素。LDL-C/HDL-C增高在预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变各指标中优于单纯LDL-C和HDL-C。当LDL-C/HDL-C≥2.53时，可能是预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变的血脂比值。

2013年Tanaka[16]报道了一项研究，该研究针对4 827例LDL-C<3.10 mmol/L男性急性心肌梗死患者进行分析，显示在LDL-C<3.10 mmol/L的人群中，LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、non-HDL-C较单项血脂对急性心肌梗死发生更具有预测价值，与本研究结果基本相似。同样2013年日本一项研究显示LDL-C/HDL-C不仅是冠脉狭窄的独立预测因素，而且是冠状动脉不稳定斑块的独立预测因素[17]。国内外其他研究也证实LDL-C/HDL-C比值升高被认为是冠脉脂质丰富斑块和斑块易损性的预测因子,导致猝死风险升高[18-20]。由此可见，比较单一的血脂指标而言，血脂比值能更好的反映2型糖尿病患者冠状动脉病变的发生与发展。

综上所述，相对单项血脂指标，LDL-C/HDL-C能更好的反映2型糖尿病患者血脂异常对冠状动脉病变的影响，LDL-C/HDL-C≥2.53可能是预测2型糖尿病患者发生冠状动脉病变的比值，期待能有更多的数据来反映“胆固醇平衡”的失平衡状态对于冠状动脉病变发生的影响，有益于临床医生来预防2型糖尿病患者冠状动脉病变的发生与发展。