双歧杆菌四联活菌辅助治疗对高尿酸血症的临床分析

詹雅萍,李 娴,朱香顺,王国芬,童筱君

(台州市中心医院 风湿免疫科,浙江 台州 318000)

随着人们生活水平和膳食结构的改变，高尿酸血症(HUA)的发病率呈明显升高趋势，可高达21%[1]。HUA是一种因嘌呤代谢紊乱使尿酸(UA)生成过多和(或)排泄减少所致的一种代谢性疾病，其与痛风发作、肾脏疾病及代谢综合征等疾病的发生息息相关[2]。其有害代谢作用可能通过可溶性尿酸增加氧化应激作用、线粒体和内质网功能障碍、内皮功能障碍、肾素-血管紧张素系统激活以及促炎因子的合成和分泌增加等机制致病[3-5]，因此，维持血UA正常水平是预防和治疗相关并发症和合并症的有效途径。UA是嘌呤代谢的最终产物，约2/3 UA通过肾脏排出，另外1/3通过肠道排泄[6]。近年来研究发现HUA可能与肠道菌群失调有着密切关系，肠道菌群结构可能直接影响UA在胃肠道的代谢过程。因此，探讨HUA患者的肠道菌群结构特点及其与疾病相关性成为目前研究热点。本研究旨在观察益生菌干预对HUA患者降UA效果及肠道菌群的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 2017年1月至2018年11月在本院风湿免疫科门诊就诊及住院治疗的HUA患者100例(男54例，女46例)，随机分为实验组A组50例(男26例，女24例)及标准组B组50例(男28例，女22例))，另选择同期健康体检者C组50例(男27例，女23例)为对照组。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准 ①符合HUA标准：男性和绝经后女性血UA>420 μmol/L，绝经前女性血UA>350 μmol/L，且处于非痛风急性发作期；②入组前近1个月内未使用过抗生素、微生态活菌制剂等；③无胃肠道疾病、心血管疾病史及肝肾功能异常；④对本次研究知情同意；本研究经医院伦理委员会审核通过，所有被试者均已签署知情同意书。

1.3治疗 A、B组患者均予非布司他(优立通，江苏万邦生化医药公司，国药准字H20130058)40 mg/次，1次/d治疗，实验组在标准组基础上加用双歧杆菌四联活菌片 (杭州龙达新科生物制药公司，国药准字S20060010)3粒/次，3次/d治疗。服用总疗程为2周。两组被试者在试验期间均采用低嘌呤饮食，不使用抗生素、其他含益生菌的药物或发酵奶制品等食物。测定各组治疗前及治疗2周后的血清学及粪便结果，其中C组只采集1次血便标本。

1.4UA测定 所有患者空腹8 h后抽取静脉血3 ml，离心后分离血清采用全自动生化分析仪及其配套试剂测定血UA水平。参照文献[7]取样后称取500 mg中段粪便用PBS液按重量比例(粪便∶PBS=1∶2)进行稀释，混匀后3 000 r/min离心10 min，再取上清分别加入标准的尿酸盐溶液或碳酸锂溶液200 μl，定容至1 ml后充分振荡混匀，37 ℃孵育2 h，然后4 ℃ 15 000 r/min离心15 min，取上清液至比色杯中并立即用酶比色法检测UA含量。每次实验需同时设标准品校正和空白对照。结果以1 g粪便内的细菌分解的UA和粪便本身含有的UA表示(μmol/L)。

1.5肠道菌群检测 采用实时荧光定量PCR检测3组患者在治疗期间双歧杆菌、乳酸杆菌、多形拟杆菌、大肠埃希菌、粪肠球菌。称取1 g中段粪便，后由冰盒运送至实验室，并在2 h内采用DNA提取试剂盒方法(北京天根生化科技有限公司)采提取DNA,使用PCR定量技术检查各组治疗前后肠道菌群变化。每次实验同时设标准品校正和阴性对照，并根据溶解曲线分析产物特异性。结果以细菌拷贝数的常用对数/g粪便表示。

2 结 果

2.1UA变化 治疗前，A、B组患者UA平均水平明显高于C组(P<0.05)。治疗两周后，两组HUA患者UA明显下降，其中A组UA值低于B组，两者具有统计学意义(P=0.012)。粪便UA变化，A、B两组在治疗前粪便中细菌分解的UA稍高于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而C组被试者粪便本身含有的UA明显低于HUA人群(P<0.05)。治疗后A组患者粪便内细菌分解UA明显升高，两组粪便本身含有UA治疗后无明显变化。见表1。

表1 各组UA情况比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2实时荧光定量PCR检测肠道菌群 治疗前A、B两组粪便细菌数量差异无统计学意义(P>0.05)，A、B组双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌明显低于C组，而大肠杆菌数量明显高于C组(P<0.05)。治疗后A组粪便中双歧杆菌、乳酸杆菌及粪肠球菌较治疗前明显增多，且与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组大肠杆菌数量较较治疗前无明显变化，但其含量明显低于B组降(P<0.05)，B组治疗前后无明显变化。

3 讨 论

HUA是一种由于UA生成过多和(或)排泄减少所致的一种代谢性疾病。在人类和禽类，黄嘌呤氧化酶(XO)是UA生成的关键酶，参与机体嘌呤碱分解代谢，其活性增高会可增强对嘌呤的催化作用，导致UA生成增多，继而引起HUA[8]。而UA的代谢经肾小管分泌经尿道排出，同时可通过肠道上皮细胞内转运至肠腔直接排出体外或由肠道菌群分解[9]。目前应用于临床的降UA药物也以减少合成及促肾脏途径排泄为主要靶点，如黄嘌呤氧化酶抑制剂、苯溴马隆等促UA排泄药物以及促UA分解生物制剂UA酶等，然而这些药物大都可存在不良反应多，患者耐受性差，不宜长期服用，其中UA酶易产生过敏反应且价格昂贵，市场应用较少，尤其是针对肾脏功能较差的部分患者其治疗作用十分有限[10]。

近年来，研究发现HUA与肠道菌群失衡密切相关，提示UA的肠道排泄可能是降低UA的有效治疗靶点。肠道菌群结构及其代谢产物在人类年龄、膳食结构及肠道微环境的改变处于不断动态变化，肠道菌群失衡及其代谢产物异常已被证实与代谢综合征胰岛素抵抗、脂质代谢异常、糖尿病、肥胖、高血压等代谢性疾病及心房颤动、心力衰竭等心血管疾病的发生存在病理联系[11-12]。而HUA及痛风的发生与这些代谢性疾病及心血管疾病相互影响，互为风险因素[13-15]，提示肠道菌群失衡可能与HUA的发生相关。另外，研究发现痛风患者的肠道菌群整体结构与健康对照人群的菌群具有明显差异，且在不同种族之间肠道优势菌群也存在显著差异[16]，同样，在HUA大鼠模型研究中也得到同样的结论[17]。对于两者关系理论的病理机制，曾有学者[18]提出“代谢性内毒素血症”的假说，认为肠道菌群结构变化可引起肠道通透性增加，使得宿主循环系统中菌群代谢产物内毒素(LPS)增加,LPS能与其受体CD14形成免疫复合物，继而被免疫细胞表面的Toll样受体4(TLR4)识别，从而诱发慢性低度炎症而产生代谢紊乱，提示菌群失调可能参与HUA的发病过程。这一假说在黄胜男团队[8]通过高嘌呤诱导的鹌鹑HUA动物模型中也得到验证，表明肠道菌群结构变化可导致外周血中细菌代谢产物LPS水平升高及XO活性增高，可能为HUA发病的重要机制。

赵琼琼等[19]在合并冠心病的HUA患者的研究中发现UA水平越高，其粪便中含有的双歧杆菌及乳酸杆菌数量越少。本研究结果也显示HUA患者较正常健康C组的粪便中乳酸杆菌、双歧杆菌及粪肠球菌的含量明显偏低，而大肠杆菌的含量高于正常组，提示肠道菌群失调可能影响UA的肠道代谢及参与HUA的发病过程。本研究通过对被试者患者粪便UA的分析，我们发现HUA患者粪便本身含有的UA明显增加，这与UA生成较多致肠道排泄增多引起。另外，研究结果提示粪便中细菌分解的UA稍高于健康对照者，但差异无统计学意义，这与青岛地区的研究[20]结论类似，提示由于HUA患者由于肠道UA排泄增多，肠道菌群UA处理能力可能会代偿性增加，以加强UA分解。根据HUA患者菌群失调情况，本研究在通过对HUA患者常规降UA基础上加服双歧杆菌四联活菌片对比治疗前后UA变化。研究结果显示治疗后A组UA水平明显低于非布司他单药治疗组，粪便本身含有UA含量两组无明显变化，而粪便细菌分解量A组也高于B组，提示在常规降UA方案上加服双歧杆菌活菌可通过改善肠道菌群失调，提高其UA处理能力增加肠道排泄从而降低UA。本研究结果发现治疗后粪便中双歧杆菌、乳酸杆菌及粪肠球菌含量较治疗前及B组明显升高，这与外源性活菌补充有关，但也似乎意味着该菌群可能具有降UA作用，通过加速UA分解参与促UA排泄作用。本研究存在一些局限性，首先研究对象主要为沿海高嘌呤饮食人群，为单中心研究，可能存在地域性、遗传背景等特殊性。其次，因依从性及经费有限，本研究时间较短且未进行2周以后的随访。另外，本次研究未检测被试者每日热量摄入及消耗量，可能会影响肠道菌群变化。本研究结论得到国内外一些研究的支持，Li等[21]通过鉴定55种不同的乳酸菌对该关键物质的分解能力，得到分解活性最强的DM9218菌株植物乳杆菌，之后用DM9218灌胃HUA模型大鼠，发现与模型组相比，UA水平显著降低，表明DM9218乳杆菌可能为正常人群HUA的预防性益生菌。针对这个结果，国外有学者通过对大鼠实验证实补充益生菌饮食可增强UA的排泄以及血氧酸引起的UA体内蓄积，预防HUA的发生，同时也可防止HUA引起的肾脏改变和高血压[22]，本文尚未对外源性活菌对UA肾脏排泄的影响进行研究，但其被证实的降UA作用与本研究结论一致。

综上所述，本研究结果显示HUA患者存在肠道菌群失调的情况，可参与其发病过程。通过在标准降UA治疗基础上加用活菌制剂，可改善肠道菌群失调及增加降UA效果，其作用机制可能是通过增强肠道细菌UA处理能力，其中双歧杆菌、乳酸杆菌及粪肠球菌可能在整个过程中起到了主要作用，肠道菌群与HUA机制的探讨，为开发替代治疗策略以降低UA浓度具有重要意义。