武汉江岸方舱医院472例新型冠状病毒肺炎临床特征分析

白 敏,刘献强，吴伟强,孙 凯,黄 旭,靳怀宗

(1.天津市红桥医院 a.呼吸科；b.心内科；c.急诊科；d.神经内外科；e.重症医学科，天津 300131；2.武汉江岸方舱医院，湖北 武汉 430000；3.天津市北辰中医院 骨伤科，天津 300400)

2019年12月湖北武汉爆发一种由新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染性疾病，并迅速蔓延全国各地及境外的部分国家[1]。世界卫生组织命名其为 COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[2]。为了从根源上控制疫情，在武汉市启用方舱医院，收治COVID-19确诊病例轻症患者，有效控制传染源、切断传播途径，提高治愈率、降低病死率[3]。本文收集武汉江岸方舱医院的病例资料，对比分析出院患者及转院患者的临床特征，为COVID-19的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取武汉江岸方舱医院2020年2月12日至2020年3月8日确诊的COVID-19患者472例。收集患者的首发临床症状、胸部CT表现、合并症等。

1.2收治标准 按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》 诊断标准[4]，确诊的COVID-19患者须满足以下条件[3]：①轻型(临床症状轻微，影像学未见肺炎表现)、普通型(具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现)。②有自主生活能力，可以自主行走。③无严重慢性疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。④无精神疾患史。⑤静息状态下，指氧饱和度(SpO2)>93%，呼吸频率<30次/min。⑥需要特殊说明其他情况。

1.3治疗方案 入院后，所有患者的治疗方案均按《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》[4]、结合病情，给予利巴韦林、莲花清瘟、阿奇霉素等药物，按常规剂量口服及对症支持治疗[5]。

1.4出院标准 方舱医院患者出院标准[3]，需同时满足以下条件：①体温正常达3天以上。②呼吸道症状明显好转。③肺部影像学显示炎症明显吸收。④连续2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少一天)。

1.5转院标准 方舱医院重症患者转院标准[3]，符合以下其中1项即达到转院标准：①呼吸窘迫，呼吸频率(RR)≥30次/min。②静息状态下，SpO2≤93%。③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。⑤合并严重慢性疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫抑制人群等。⑥其他特殊紧急原因需转出的。

1.6研究方法 将472例患者分为出院和转院两组，回顾性分析其临床资料，包括性别、年龄、合并症、首发临床症状、胸部CT表现等。

2 结 果

2.1一般资料特点 472例COVID-19患者，平均年龄为(50.7±11.6)岁，男性215例，女性257例，两者的比例是1∶1.2。87例(18.4%)患者至少合并有高血压、冠心病、糖尿病、结构性肺病等慢性基础疾病的中的一种。出院患者男性187例，女性228例，两者的比例是1∶1.22，平均年龄(50.1±11.7)岁，其中53例(12.8%)有慢性基础疾病，转院患者男性28例，女性29例，两者的比例是1∶1.03，平均年龄(55.6±9.2)岁，其中34例(59.6%)有慢性基础疾病，两组在性别、合并一种基础疾病方面差异无统计学意义(P>0.05)，在年龄、合并症及合并两种及以上基础疾病方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2临床表现

2.2.1首发临床症状 472例患者中首发临床症状以发热(356例，75.4%)、干咳(236例，50.0%)、乏力(95例，20.1%)为主，而咳痰(52例，11%)、咽痛/咽部不适(38例，8.1%)、胸闷憋气(24例，5.1%)、周身酸痛(47例，9.9%)、腹泻(38例，8.7%)、寒战(12例，2.5%)、恶心(10例，2.1%)、呼吸困难(0例，0.0%)不常见。37例(7.8%)核酸阳性患者无任何首发临床症状。出院组和转院组比较，两组在乏力、咳痰、咽痛/咽部不适、恶心方面差异无统计学意义(P>0.05)，在发热、干咳、胸闷憋气、周身酸痛、腹泻、寒战方面差异有统计学意义(P<0.05)。在发热为首发临床症状的病例中，出院组低热268例(64.6%)，中热32例(7.7%)，高热5例(1.2%)，超高热1例(0.2%)；转院组低热3例(5.3%)，中热6例(10.5%)，高热37例(64.9%)，超高热4例(7.0%)。两组在低热、高热、超高热方面差异有统计学意义(P<0.05)，在中热方面差异无统计学意义(P>0.05)。从症状多少来分析，两组在无症状、一种症状、两种及以上症状方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 出院患者和转院患者一般资料对比

表2 出院患者和转院患者症状对比

2.2.2胸部CT表现 472病例中胸部CT表现单发病灶173例(36.7%)；多发病灶268例(56.8%)。472病例中有44例(9.3%)累及3个及以上肺叶，呈双肺弥漫性分布；95例(20.1%)累及2个肺叶；302例(64.0%)累及单个肺叶；只有15例(3.2%)出现胸腔积液；有31例(6.5%)核酸检测阳性的患者胸部CT没有任何异常，且均出院，无转院及死亡病例。出院组和转院组比较，在病灶累及2个肺叶、胸腔积液方面差异无统计学意义(P>0.05)，在病灶双肺弥漫性分布、病灶累及单个肺叶、多发病灶、单发病灶及没有任何异常方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 出院患者和转院患者胸部CT对比

2.3血清学检查 472例患者中，新型冠状病毒特异性抗体(IgG、IGM)检测46例，其中IgM、IgG均阳性8例，IgM阴性、IgG阳性38例，两个抗体均阴性0例。

3 讨 论

新型冠状病毒属于β属冠状病毒，是一种新型包膜RNA乙型冠状病毒属病毒。其主要传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触者传播，目前还发现在消化道、唾液、尿液及粪便中检测到病毒，故气溶胶和消化道也是可能的传播途径，还有待进一步的研究证实[6]。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第7版)》[4]中指出：COVID-19确诊需具备以下证据之一：①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。核酸检测虽然作为检测病毒感染的病原学“金标准”，但是这种检测方式对环境、运输、操作要求较高，呈现出特异性较强，灵敏度偏弱的特点，对感染病例检测的准确度只有30%～50%。病毒感染人体后，新型冠状病毒抗原可在1～5天产生，其IgM抗体约在5～7天产生，而IgG抗体可在10～15天产生[7]。新增血清抗体检测可以作为对核酸检测很好的补充，以加快疑似病例的筛查速度。对于COVID-19出院患者核酸检测复阳病例，也可以通过抗体检测的方式辨别[8]。本组472例均核酸阳性，另46 例检测了新冠病毒特异性IgM和lgG抗体，其中IgM、IgG均阳性8例，IgM阴性、IgG阳性38例，两个抗体均阴性0例，对明确和核实诊断意义很大。据报道[8]，IgM和IgG的敏感性分别为70.24%和96.10%，特异性分别为96.20%和92.41%。

COVID-19患者的首发临床症状以发热、干咳和乏力为主，胃肠道症状不常见[9]。本研究发现，发热占总病例数的75.4%，干咳是50.0%，乏力是20.1%，而腹泻是8.1%，恶心是2.1%，与此相符。本研究发现在发热为首发临床症状的病例中，出院组以低热为主，占出院总人数的64.6%；转院组以高热为主，占转院总人数的64.9%，且两组在低热、高热、超高热方面差异有统计学意义。这说明发热的程度可能与COVID-19患者的病情轻重有关。另外37例(7.8%)核酸阳性患者无任何首发临床症状，他们之中胸部CT也大部分(29例，78.4%)正常，只有少数(8例，21.6%)胸部CT异常，其中6例(16.2%)呈单病灶小片状磨玻璃影，2例(5.4%)呈多病灶表现，其中1例累及3个肺叶呈磨玻璃影，其中1例累及2个肺叶呈磨玻璃影合并节段性肺实变，这2例患者入院时SpO2均在95%以上，但心率均偏快，静息状态下均在100次/min以上。这2例患者均在入院的24小时内逐渐出现胸闷、憋气、乏力等不适，且进行性加重，48小时内复查胸部CT，肺炎较前进展，转院治疗。此2例患者，年龄均在60岁以上，1例合并糖尿病、冠心病、高血压，1例合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。提示年龄和合并内科基础疾病可能是病情加重的危险因素，而胸部CT可能是评估患者病情轻重的重要指标。

COVID-19患者的胸部CT表现为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，胸腔积液少见[4]，本研究发现只有15例出现胸腔积液，占总病例数的3.2%，二者一致。出院患者及转院患者在此方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明肺炎的轻重不一定和胸腔积液有关系。

472例患者经口服抗病毒药物、中成药等对症支持治疗，87.9%的患者均好转出院，12.1%的患者出现病情进展和恶化，表现为体温升高、胸闷憋气加重或呼吸困难、SpO2降低、胸部CT表现肺炎较前进展，升级为(危)重型而转院治疗，无死亡病例。本研究提示，出院患者平均年龄(50.1±11.7)岁，其中53例(12.8%)有慢性基础疾病，转院患者平均年龄(55.6±9.2)岁，其中34例(59.6%)有慢性基础疾病，两组在年龄、合并症方面差异有统计学意义(P<0.05)，提示年龄和合并内科基础疾病可能是病情加重的危险因素。本研究发现，转院患者的CT均为多发病灶，累及3个肺叶及以上呈弥漫性分布的有44例(72.1%)，与出院患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。另外31例(6.6%)核酸检测阳性患者的胸部CT无异常表现，提示部分患者肺部损害不明显，与其他研究基本一致[10]，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。此31例病例大部分(27例，87.1%)出现首发临床症状，而且31例患者均出院，无转院病例，无死亡病例。均说明患者病情轻重可能与胸部CT表现有关，不一定与症状有关。这与2例无首发临床症状转院的患者得出的结论一致。此结果与武汉大学中南医院的138例COVID-19患者研究结果相符合[11]。

在临床中发现，同样是SARS-CoV-2感染，每个人的症状不一样，在病情的发展中有些人会有一个“突然加速”，出现炎症风暴，进而造成对多器官的损伤。2020年1月24日，《柳叶刀》发表的SARS-CoV-2感染病例首批临床数据报告指出，在危重患者中可见细胞因子风暴发生[12]。当SARS-CoV-2入侵人体后，为对抗病毒，机体开始分泌细胞因子，随着病毒的增多，感染的人体细胞也增多，为了消灭入侵的病毒，机体产生了更多的细胞因子，过量的细胞因子开始对机体无差别攻击，造成免疫细胞的过度损伤(自杀式攻击)，以致多种组织和器官损伤，发生多器官衰竭甚至死亡[13]。这就是细胞因子风暴(也被称为“炎症风暴”)，几个小时内即可发生这种反应。产生的细胞因子如白介素-1、白介素-6等，可直接刺激体温调节中枢，导致机体发热，甚至引起更强烈的发热反应，表现为高热。免疫系统保护着人体。年轻人的肺部上皮细胞状态较为良好，对病毒入侵的天然反应迅捷有效(主要指产生干扰素的时间和量)，且免疫细胞功能完整、良好，即便是感染病毒，也可能不出现症状或者症状轻微。随着年龄增长，人的机体功能开始退化，老年人在应对病毒时，肺部上皮产生干扰素开始变慢且少，免疫细胞释放干扰素以及吞噬病毒的能力下降，抗病毒能力下降。如果老年人合并有冠心病、糖尿病、高血压等基础性疾病时，其免疫系统功能更弱，抵御病毒的能力更差，更容易被病毒感染。人的症状轻重，也和入侵的病毒量有关。当病毒短时间内大量入侵机体时，即使是年轻人，机体免疫系统可能也没有能力将全部的病毒控制住。Guo等[14]研究提示COVID-19死亡组的CD3+T细胞 、CD3+CD4+T细胞 、CD3+CD8+T细胞绝对计数水平均明显降低，提示在抗病毒过程中T细胞大量被激活并被耗竭。1例 COVID-19患者的尸检报告[15]显示在两个肺中均可见到以淋巴细胞为主的间质单核炎性浸润，行外周血流式细胞术分析外周CD4和 CD8 T细胞的数量大大减少。两研究均证实了患者肺部严重的免疫损伤。所以说年龄、基础疾病可能是病情加重的危险因素；少数年轻患者发展为(危)重患者，甚至死亡；转院组高热所占比例最高，考虑均可能与细胞因子风暴有关。

综上所述，年龄和合并内科基础疾病可能是影响COVID-19患者的高危因素，而胸部CT可能是评估患者病情轻重的重要指标。中老年人群，尤其是合并内科基础疾病的，如出现临床症状，应及时就医，并完善胸部 CT、呼吸道标本核酸检测，尽早明确诊断，尽早治疗；即使没有临床症状，符合流行病学特征的患者也应尽早完善胸部 CT、核酸检测等相关检查以便早期诊治。然而，本研究为回顾性研究，由于收集病例数有限，入院时没有(危)重患者，(危)重型病例数相对较少，可能存在统计偏差，后期还需要大样本进一步研究证实。

志谢：感谢王枢传主任对本文的指导。(王枢传，男，呼吸科主任医师，教授，享受政府特殊津贴专家，中华医学会天津呼吸学会委员，曾任第八届全国呼吸学会常务委员。)