21例新型冠状病毒核酸确诊病例的薄层CT周期变化

李若旭,邢卫红,伍彦辉,马建军,崔树彦,牛敬莲,董春娇

(石家庄市第五医院 放射科,河北 石家庄 050021)

新型冠状病毒肺炎于2019年12月自武汉爆发以来[1],已传播至全国各个省份,全世界多个国家亦相继出现新型冠状病毒肺炎确诊病例报道[2-3]，不同地区及不同国家发病率及病死率不尽相同。影像学HRCT检查已成为新型冠状病毒肺炎的诊断及随访观察的重要手段[4]，但对该疾病发展过程的完整影像动态分析尚缺少文献报道。本研究收集自疫情爆发以来经我院救治的21例新型冠状病毒治愈患者临床及影像学资料，探讨其不同检查时期的影像学特点，为临床诊治新型冠状病毒肺炎提供诊断参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组病例均通过我院HIS电子病例系统查询，搜集自2019年1月至2020年2月经我院救治确诊新型冠状病毒肺炎患者21例，其中男性16例，女性5例，年龄4～72岁，平均年龄(41.82±20.33)岁。按照国家卫生健康委员会办公厅/国家中医药管理局办公室2020年2月18日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》临床分型标准将21例患者分为：重型及危重型4例,普通型12例,轻型5例。HRCT检查共105次。经治疗所有病例全部符合解除隔离标准。见表1。

表1 21例新型冠状病毒肺炎基本信息表

注：首次CT天数定义为患者出现临床症状时间与首次CT检查的时间间隔；CT高峰期天数定义为患者数次胸部CT检查中，影像学表现最严重的一次与其出现临床症状时间的间隔天数；病程周期天数定义为患者出现临床症状时间至解除医学隔离的间隔时间。

1.2纳入标准 所有病例符合国家卫生健康委员会办公厅/国家中医药管理局办公室2020年2月18日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》新型冠状病毒肺炎病例确诊标准、分型标准及解除隔离标准。

1.3排除标准 图像质量不佳，难以观察分析；上呼吸道咽拭子两次新型冠状病毒核酸检测(实时荧光RT-PCR检测间隔24～48 h)仅一次为阳性；孕妇及产后确诊患者。

1.4影像设备及成像方法 所有患者戴N95口罩[4]，去除上身金属物品和其他高密度物品，穿一次性隔离衣，于发热门诊专用DR行站立后前位胸部数字化摄影。

胸片阳性患者当日行胸部HRCT检查，胸片阴性者住院后次日行胸部HRCT扫描。呼吸方式选择深吸气后屏气状态扫描，扫描范围自肺尖至肋膈角水平。CT设备应用PHILIPS Ingenuity 128层螺旋CT，管电压采用120 kV，管电流采用IDOS智能辐射剂量跟踪技术(50～350 mAs)，扫描矩阵1024×1024,采集层厚0.5～1 mm，螺距1～1.3，开启迭代重建技术。一次屏气连续扫描(儿童扫描严格按照辐射防护规定，遮挡患儿的非检查部位)。

常规图像重建：常规以 5 mm层厚分别重建出肺窗图像(窗宽1000～1500 Hu，窗位-650～-500 Hu)和纵隔窗图像(窗宽250～300 Hu，窗位30～50 Hu)。薄层图像重建：常规以1 mm 以下层厚重建出薄层肺窗图像(估算法，窗宽1000～1500 Hu，窗位-650～-500 Hu)。图像后处理采用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)和最小密度投影(MinIP)技术。所有图像均传送到PACS工作站进行图像分析。

1.5图像描述及分析 影像学分期：根据胸部CT检查时间及影像学改变过程，将所有患者首次CT检查时间称为早期(1～6天)，数次检查中胸部CT表现最严重的时间称为CT高峰期(5～11天)，最后一次CT检查时间称为转归期(12～31天)。所有影像资料均由一名副主任医师及一名3年以上主治医师共同阅片，得出诊断意见，若二人意见不一致时，由第三位副主任医师会诊决定。影像重点观察有无病变，病变的部位、范围、影像特点并详细记录于EXCEL表格。

1.6统计学分析 应用SPSS 19.0处理数据。计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床表现 首诊症状发热7例，发热伴咳嗽6例，发热伴乏力1例，发热伴头痛1例,腹泻1例，5例无症状。有与传染源接触病史或疫区旅居史14例，家庭聚集性发病7例。实验室检查白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞绝对值减低或正常。解除医学观察时间12～31天，平均(21.0±6.2)天。

2.2不同时期新型冠状病毒肺炎影像学表现 肺部HRCT呈阳性改变16例，阴性5例。病变分布：右肺4例，左肺3例，双肺同时受累9例。病变位置分布分为周围型(肺野外带1/3)、中央型(肺野中内2/3)及混合型。

2.2.1早期(1～6天) 16例CT阳性患者早期诊断均为普通型病例，首次HRCT发现单发病变2例，多发病变14例。肺内病变共累及36个肺叶,其中中央型3个,周围型27个,混合型6个。病变位置：右肺上叶8例、右肺中叶4例、右肺下叶5例、左肺上叶8例、左肺下叶11例。HRCT表现：片状磨玻璃影23个，形态多不规则，其内可见增粗血管影，血管纹理走形自然，病变边缘较模糊，其中9个磨玻璃病变可见胸膜下小叶间隔增厚；磨玻璃结节12个，呈类圆形，部分结节位于支气管血管分叉处，呈“柳絮团”样，直径多小于3.0 cm；首发表现以胸膜下实变结节1例，直径约1.3 cm，边缘伴“晕征”。

2.2.2高峰期(5～11天) 病变共累及51个肺叶，其中12例普通型患者累及31个肺叶(31/60),4例重型患者累及20个肺叶(20/20)；病变范围大于该肺叶1/3的受累肺叶，普通型4个(4/60)、重型/危重型10个(10/20)。HRCT表现：单纯磨玻璃影9个(含新发病变)，与早期表现相同，仅范围增大；磨玻璃影伴实变影17个，均表现为原病变范围增大，向肺门区进展，病变区内出现扇形、楔形或条带状高密度实变，可见典型“充气支气管影”，实变区内血管纹理不能显示，但原病变边界进一步变清，未见空洞形成，其中1例伴少量胸腔积液；磨玻璃影伴“铺路石征”6个；实变结节伴“晕征”7个，对比观察发现均为原磨玻璃结节内密度增高所致；1个首次CT发现的磨玻璃影于高峰期复查消失。见表2。

表2 新型冠状病毒肺炎普通型与重型/危重型在高峰期病变累及范围(个)

2.2.3转归期(12～31天) 经治疗12个肺叶病变完全消失，9个仅残存纤维索条影，3个表现为“云絮状影”伴胸膜下少许索条。16个肺内实变吸收消散，仅存密度不均匀“云絮状”影，且范围明显缩小。见图1～2。

图1 病例1，男31岁，有武汉出差史，咳嗽1天、发热14小时，经核酸检测确诊为新型冠状病毒感染，临床分型为普通型。首次CT(2020-1-24)显示左肺上叶尖段叶间胸膜下小结节影，边缘伴“晕征”；高峰期(2020-1-28)病变范围明显增大呈楔形，密度增高，宽基底与胸膜相连；转归期(2020-2-4)治疗后左肺上叶尖段病变吸收消散。

图2 病例2，男72岁，武汉返乡人员，发热，咳嗽2天，经核酸检测确诊为新型冠状病毒感染，临床分型为重型。首次CT(2020-1-22)显示两肺散在小片状“云絮状”影；高峰期(2020-1-28)两肺病变进展，病变范围增大，密度增高，呈现“铺路石”征；转归期(2020-2-13)两肺病变大部分吸收消散，仅残存少许索条影。

3 讨 论

2020年1月12日世界卫生组织(WHO)正式将新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒(2019 novel cornavirus,2019-nCoV)。我国国家卫生健康委于2020年2月7日将“新型冠状病毒感染的肺炎”命名为新型冠状病毒肺炎，简称“新冠肺炎”(Novel Cornavirus Pneumonia,NCP)。2月11日，WHO将新型冠状病毒感染引起的肺炎正式命名为Corona Virus Disease，2019，简称COVID-19。新型冠状病毒传染性强，人群具有普遍易感性，随着疫情发展，多地启动疫情防控机制，对普通人群、高风险人群及医务工作者均提出不同防控建议和要求[5]。新型冠状病毒可累计全身多个脏器，但主要侵及肺脏，引起急性肺部炎症，严重者危及生命。《新型冠状病毒诊疗方案(试行第7版)》按其病情严重程度,将新型冠状病毒肺炎分为4型：轻型、普通型、重型及危重型[6]。《中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版)》将新型冠状病毒肺炎影像学改变分为早期、进展期、重症期[7]。新型冠状病毒肺炎常以发热为首发症状，部分伴咳嗽、流涕，少数患者以腹泻就诊，房晓伟等[8]对79例新型冠状病毒肺炎确诊病例进行回顾性研究，发现与普通型患者相比，重型及危重型患者以老年男性居多，常合并高血压、糖尿病及脑血管病等多种基础性疾病，常需鼻导管吸氧、丙种球蛋白、激素等治疗手段。

本研究将21例患者按其发病就诊时间、治疗过程及解除医学隔离进行连续性观察。发现21例患者均具有明确流行病学史，多以发热、咳嗽、咽部不适等上呼吸道症状就诊。

3.1早期(1～6天)HRCT表现 本研究认为新型冠状病毒肺炎均经历早期过程，部分患者初次影像学检查即出现严重肺炎表现，可能与就诊时间较晚有关。有学者认为病程较长患者首次影像学检查可出现肺内实变[10]。新型冠状病毒肺炎早期以片状/团状磨玻璃影及磨玻璃结节为主要表现，其内有血管影穿行,病变单发或多发，但多发更常见，易累及肺内多个肺叶，与文献报道相似[11-12]。病毒性肺炎早期影像表现为片状磨玻璃影，本研究发现早期新型冠状病毒肺炎36%表现片状磨玻璃影，密度较均匀，其内有增粗血管分支影，小叶间隔增厚少见,此征象常见于肺泡内炎性渗出早期或肺泡周围间质增厚,提示肺内病变处于早期或急性渗出期,具有潜在可治愈性。胸膜下及支气管血管束周围独立性磨玻璃结节是早期HRCT另一种常见表现,病变直径多小于3 cm，呈“柳絮团”征，也有学者将此型归为支气管血管束周围型，其形成原因可能为病变早期累及单个肺小叶，引起小叶核心间质炎性改变。本组病例中发现少数磨玻璃结节早期经干预性治疗可在短期吸收消散，胸膜下病变常表现为片状或不规则，病变长轴多与胸壁平行，且背侧胸膜下病变常较重，病变面积更大，可能由于肺叶周围部血液循环较丰富，其免疫作用发生较明显。

3.2高峰期(5～11天)HRCT表现 患者经治疗或无干预性治疗，临床症状加重，以发热最为明显。影像学表现肺内出现新发磨玻璃病变，对比发现高峰期主要有4类表现：①原肺内磨玻璃病变范围进一步增大，出现典型“铺路石”征，由于纤维成份增加，病变边界相对变清，严重者可出现血管纹理走形扭曲，以病变内侧常见；②原病变内伴发片状/条带状或楔形实变，病变内血管被掩盖，出现典型“充气支气管征”，病变范围逐渐向肺野内带侵犯，本组病例5例进展为混合型，此时患者肺功能受到严重影响，其中4例患者出现静息状态下，指氧饱和度<93%，临床诊断将普通型调整为重型；③肺内磨玻璃结节中心密度增高、实变，呈现实性结节伴“晕征”，结节大小并无明显变化；④病变最严重的表现为两肺弥漫性实变，称为“白肺”，临床出现呼吸衰竭，甚至危及生命，黄璐等[13]应用AI平台对103例新型冠状病毒肺炎确诊患者的影像学改变进行病变体积定量研究，发现普通型病例肺内病变体积明显低于重型及危重型，这也可能成为将来评估病变分型的重要量化指标。少数患者肺内病变呈“反晕征”，即病变中央区域呈磨玻璃样稍低密度，周围伴环形或新月形条带状实变。肺炎伴随征象多于高峰期出现，本组病例中仅1例患者出现左侧少量胸腔积液，也提示新型冠状病毒肺炎较少累及胸膜。高峰期普通型患者与重症危重症患者影像学改变表现出明显不同，重症患者累及肺叶数量较普通型明显增多，且病变累及范围多大于肺叶1/3，导致肺功能严重受损，临床出现氧分压减低甚至呼吸衰竭。此表现也提示当新型冠状病毒肺炎累及肺内多个肺叶，且出现病变范围大于1/3肺叶时，患者极有可能进展为重型或危重型，尤其对中老年人及患有肺内基础性疾病时提示意义更大。尚未见病变内伴空洞文献报道，可能此类病毒性肺炎较少出现液化坏死。本研究发现重型与普通型肺内病变出现高峰时间多在发病后第2周出现。有学者认为年龄、病毒载量、肺损伤评分、血液生化指标及白蛋白可能是疾病严重程度的预测因子[14]，但其具体致病机制有待进一步研究。

3.3转归期(12～31天)HRCT表现 新型冠状病毒肺炎患者经临床干预治疗，肺内病变多吸收消散，本组病例中全部治愈，符合解除临床隔离标准。末次HRCT显示肺内病变30%病灶完全吸收消散，16例实性病变吸收消散，仅表现为密度较淡“云絮状”影，其病变范围明显缩小。少数病变吸收后残留于胸膜下纤维索条影。1例出院患者2周后复查显示左肺门旁新发磨玻璃影,但咽拭子核酸检测仍为阴性,是否为病情复发,尚需进一步随访观察及咽拭子核酸复检。

3.4亚临床期HRCT表现 患者无临床症状，主要见于密切接触者体检发现，蒋南川等[9]对17例没有任何症状的医护人员进行CT检查，发现片状磨玻璃影、磨玻璃结节及“铺路石征”为3种亚临床期主要影像表现，该研究随访发现早期进行干预性治疗病变范围缩小，无干预治疗病变范围增大。本研究1例为亚临床感染患者，HRCT显示右肺上叶尖后段胸膜下实性结节影，边缘伴“晕征”，经干预性治疗病变逐渐缩小，于18天复查，病变完全消失。

3.5轻型患者HRCT表现 本组病例中5例患者HRCT检查无任何阳性表现，其中2例发热，3例无任何临床症状，经2～3次CT复查仍表现正常，临床称为病毒携带者。也有学者研究发现湖北省外新型冠状病毒肺炎轻型患者比例较高，部分确诊患者肺部HRCT无阳性表现[15]，这是否提示经两次CT复查肺内无阳性表现患者仅需隔离观察，无需住院治疗，尚待更多病例研究证实。

3.6不典型病例 本组病例中一名60岁女性患者,腹泻15天就诊,既往有数次腹泻病史，其腹泻原因是否由新型冠状病毒肺炎引起肠道病变尚需进一步研究证实。此患者前期并无发热及上呼吸道症状，但其首次HRCT显示肺内病变已达高峰期,表现为磨玻璃影、片状实变及索条影多种表现共存，病变主要分布两肺胸膜下，后经3次CT复查大部分病变吸收，仅残存少许不均匀较淡“云絮状”影及少许索条影。此类患者就诊前15天是否应按亚临床感染管理，有待进一步讨论。

本组病例中1例34岁男性武汉返乡人员，因发热两天就诊，患病住院期间因个人信仰原因拒绝任何药物治疗，其影像学改变同样经历早期、高峰期至病变吸收消散，是否提示部分普通型患者及无症状感染者可无需药物干预而自愈，仍需更多数据支持。

综上所述，新型冠状病毒肺炎发展过程有一定特征性和规律性，肺内病变多经历由轻至重再经历吸收消散的过程.HRCT检查有助于检出早期及亚临床型新型冠状病毒肺炎，其重型/危重型患者多出现在患病第2周，HRCT复查对危重型患者具有提示意义。