关中李氏骨伤流派关节理筋手法治疗足底筋膜炎的临床研究∗

王 军 殷继超 胡兴律 汤运启 许 磊 陈玉辉 王墉琦 雷程翔

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 710043；2.陕西省西安市中医医院，陕西 西安 712021；3.陕西科技大学，陕西 西安 712021）

足底筋膜炎（PF）是骨科门诊常见的足跟部疼痛原因，其发病机制尚不明确。全球约有10%的人会困扰于PF导致足部疼痛，但经过系统的首次治疗后，约有80%的PF患者的症状可以得到改善［1］。PF的典型症状大多数为晨起时第1步行走疼痛剧烈，继续行走后疼痛减轻，随着步行时间的延长疼痛再次加重［2］。关中李氏骨伤流派关节理筋手法是李堪印教授对自身多年骨伤科临床经验的总结，以及对传统骨伤理筋手法的继承与创新，将现代骨科解剖理论与中医正骨理筋理论相结合所提出。通过对骨科门诊PF患者的长期观察、查体及治疗，发现运用关中李氏骨伤流派关节理筋手法对PF患者治疗后，症状有明显的改善。动态表面肌电图（sEMG）对于神经-肌肉系统的损伤评判有着重要的意义，对肌肉疾病的诊断有着强大的优势，对于肌肉功能的评估具有敏感性、真实性［3］。本研究运用sEMG，证实关中李氏骨伤流派关节理筋手法对于PF患者的下肢肌力有改善作用，探讨关中李氏骨伤流派关节理筋手法治疗PF的机理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合美国物理治疗协会骨科分会临床实践指南（2014年修订版）［4］诊断标准；年龄20～60岁；晨起时足跟部疼痛剧烈疼痛与负重、长时间行走具有相关性；在足底筋膜附着处可查及明显压痛；既往无手术治疗史及注射史；自愿参加试验，并签署相关知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：有踝关节、跟骨骨折、类风湿性关节炎、脊柱关节炎者；由于神经功能损伤导致肌肉萎缩者；癔病患者；拒绝选择本研究治疗方案或不理解本次试验或近3个月有接受相关治疗者。

1.2 临床资料 选取2018年5月至9月就诊于西安市中医医院骨伤科确诊为PF患者85例，并对其进行编号，采用单纯随机数字抽样法随机分为治疗组与对照组各43例。治疗组男性16例，女性27例；平均年龄（45.32±9.29）岁；平均病程（32.27±8.00）个月；体质量指数（BMI）（25.19±0.55）kg/m2。对照组男性19例，女性24例；平均年龄（45.71±8.65）岁；病程（33.42±15.16）月；BIM（23.71±0.58）kg/m2。两组患者年龄、性别、病程、BMI等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组采用关中李氏骨伤流派关节理筋手法［5］进行治疗，保持室内温度为25～28℃，嘱患者取仰卧位，保持身心放松、呼吸调匀并配合治疗师进行治疗。首先实施整体手法，运用旋髋、旋膝、旋踝、牵抖下肢等方法对双侧下肢力线进行调整。然后运用局部手法，对双侧髋、膝、下胫距、足跗骨等关节进行局部病灶的关节松动。最后对于足跟部和跟腱部以及腓肠肌内侧头的疼痛点进行局部点按，进行局部痛点释放。整体操作时间以10 min为宜，要求尽量在患者微痛的情况下进行关节的旋转和松动。对于痛点释放要求手法轻柔，中病即止，避免造成明显的疼痛。治疗频率为每隔3日1次，连续治疗5次后观察疗效。对照组采用冲击波治疗［6］进行治疗，嘱患者取俯卧位，放松并配合治疗师进行治疗。采用XY-K-SHOCKMASPER-500医用气动弹道式冲击波治疗仪，调试治疗频率、治疗能量分别为2～3 bar、8～10 Hz；治疗次数为2 000次，分别对腓肠肌、肌骨前肌、足底筋膜及局部压痛点进行冲击波治疗。治疗频率为每隔3日1次，连续治疗5次后观察疗效。采用Delsys trigno 8通道无线表面肌电测试仪（美国Delsys公司），采集肌纤维收缩时产生的肌电信号。将测试部位进备皮后，并用用75%的医用酒精进行脱脂消毒，将电极放置8个测试部位，分别为左侧腓肠肌内侧头、左侧腓肠肌外侧头、左侧胫前肌、右侧腓肠肌内侧头、右侧腓肠肌外侧头、右侧胫前肌、额部、腰部作为静止对照，放置方向与肌肉纤维走行方向平行，并固定电极防止脱落。将电极贴好后，站立跑步机上，调至适合于患者的速度并无不适感后，观察与动态表面肌电图波形及频率正常后，坚持30 s，并记录3次测试结果，每次测试完成后休息3～5 min，每次截取5个肌肉激动周期进行分析。所有测试均有同一测试人员完成，在测试前由测试人员为受测者讲解测试注意事项，并给予演示。

1.4 观察指标 采用Delsys trigno自带系统及SEMGProcessing1.2对所测得的数据进行初步处理后，得出sEMG的RMS值。疼痛评分采用视觉模拟疼痛量表（VAS）［7］作为疼痛评分，以10分法表示，分值范围0～10分。0分为无痛，10分为剧烈疼痛，疼痛程度越重，VAS高分数越高。对患者首次治疗前、首次治疗后及末次治疗后疼痛进行评分并记录。治疗有效为足跟压痛的消失，VAS评分比基线降低至少50%，或VAS评分较基线下降4分［8］。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计数资料以率表示（%），采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，时间节点比较采用独立t检验，组间对比采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。两组患者在首次治疗后、末次治疗后的VAS评分与首次治疗前比较显著降低（P＜0.05）。两组患者在首次治疗后与末次治疗后的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

与本组首次治疗前比较，∗P＜0.05。下同

组别治疗组对照组末次治疗后3.09±1.62*2.61±1.47*n 43 43首次治疗前7.17±1.07 7.39±1.47首次治疗后4.78±1.34*4.61±1.78*

2.2 两组治疗前后RUS水平比较 见表2。对照组患者首次治疗后胫骨前肌、腓肠肌内侧头、腓肠外侧头RMS均升高（P＜0.05），治疗组胫骨前肌、腓肠肌内侧头RMS值均升高（P＜0.05），而腓肠肌外侧头RMS值降低（均P＜0.05）。末次治疗后对照组所有肌肉以及治疗组的腓肠肌内侧头的RMS值均回落，且高于治疗前（P＜0.05）；治疗组胫骨前肌RMS低于治疗前（P＜0.05），而腓肠肌外侧头高于治疗前（P＜0.05）。在相同时间点比较两组患者的胫骨前肌、腓肠肌内侧头及腓肠肌外侧头的RMS值差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组首次治疗前后RMS水平比较（分，±s）

表2 两组首次治疗前后RMS水平比较（分，±s）

组别治疗组（n=43）对照组（n=43）时间首次治疗前首次治疗后末次治疗后首次治疗前首次治疗后末次治疗后胫骨前肌29.57±9.52 36.93±17.61*23.34±6.73*24.27±7.06 28.36±13.56*28.31±13.08*腓肠肌内侧头21.57±7.19 27.05±9.74*24.73±9.47*24.33±8.32 30.03±12.40*28.85±11.42*腓肠肌外侧头22.90±8.47 17.72±4.01*26.38±12.53*17.89±8.00 27.18±21.50*26.71±15.81*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。两组同时间点有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在末次治疗后有效率均高于本组首次治疗后（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

PF的发病因素较多，如踝关节的背屈功能受限、足底压力的异常、腓肠肌、小腿部肌肉异常收缩及跟腱的病变、长时间的行走及站立［9-13］。足底筋膜起始于跟骨结节前侧，分为内侧束，中央束和横向束3个束，其中中央束向远端延伸分为5个独立的支带，终止于2～5近节趾骨的基底部［14］。足底筋膜与跟骨骨膜相连续，并行成纤维带与跟腱相连［15］。跟腱是由同侧比目鱼肌、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头共同汇聚形成，Warren研究表明，跟腱病变是引起PF的高危因素［16］。Patel研究表明，83%的顽固性PF患者踝关节背屈受限［17］，踝关节的这种改变与腓肠肌的紧张、萎缩密切相关，而后者一定程度上造成局部跟腱的紧张。这一系列的病理改变是足底筋膜为了维持正常的足弓形态，足底筋膜的纵向张力增加以形成对抗，在长期的代偿机制下造成足底筋膜的损伤［18］。

关中李氏骨伤流派关节理筋手法是陕西中医药大学附属医院骨伤科陕西省首届名老中医李堪印教授创立，是将整体手法和局部手法相结合的一种正骨理筋手法。李堪印教授认为PF的发生与“筋”“骨”，肾主骨，肝主筋，筋附着于骨，肝肾亏虚，血不养筋，跌扑劳伤均可导致骨不正、筋不柔，日久不愈而发为本病。因此治疗上主张以正骨理筋为主，对跟痛症的治疗提倡整体与局部相结合。关中李氏骨伤流派关节理筋手法治疗目的是纠正患者不正常的下肢髋、膝、踝关节关系，恢复下肢正常力线，改善踝关节活动度。再通过局部手法松动下胫距关节改善踝关节活动度，松动足跗骨关节缓解跖筋膜张力，恢复足部相关肌肉、筋膜、韧带间的结构关系以达到治疗目的。

冲击波是近年来专家所推荐治疗PF的治疗方式［6］，冲击波是通过止痛效应，机械压力效应对PF产生治疗效果［19］。大量研究表明［20-23］冲击波对于PF有着明显的治疗效果，对于PF患者的疼痛症状及下肢活动有着明显的改善。本次研究发现两组患者在治疗前腓肠肌内侧头有着明显疼痛，在通过治疗后疼痛症状得到了明显改善，VAS评分降低。但我们在相同时间比较两组患者的VAS评分无差异，这表明本次研究的手法与冲击波在对于PF患者疼痛改善方面具有同等的疗效。

RMS是对肌肉所产生的生物医学信号及物理变化的集体电信号的表达，通常用时间函数来阐释［24］。RMS为时域指标，它是一段时间内动态表面肌电图所有振幅的均方根值，反映神经放电的有效值，是评估肌张力的有效指标［25］，间接反映了肌肉收缩力的大小［26］。PF的形成与腓肠肌、跟腱、踝关节的异常有着密切的联系，肌骨前肌与腓肠肌作为一对拮抗肌，是维持踝关节背伸与跖屈的关键。由于PF患者足底部疼痛、肿胀及炎性反应，使神经中枢反映性阻止肌肉活化，导致下肢肌肉收缩程度减低［27］。本次研究运用表面肌电技术发现两组患者治疗后胫骨前肌、腓肠肌内、外侧头的RMS值均升高，仅有治疗组的胫骨前肌RMS值降低。这可能是由于治疗后改变了局部肌肉张力，使局部肌肉的振幅变大，肌肉的振幅越大，收缩越强，收缩所用的时间也就越长，减缓了肌肉的收缩速度［28］。这也可能是随着RMS值的变化，使VAS评分的减低原因，也进一步证实了肌张力的大小与患者的疼痛程度具有相关性［29］。同时发现两组患者胫骨前肌、腓肠肌在治疗后的运动过程中肌肉力量明显增强，肌肉收缩力较治疗前明显改善，肌肉在运动过程中的更具有协调性。也进一步证实了PF的产生可能是由于下肢肌肉的肌张力异常改变及下肢局部力的不平衡所导致。并且我们在相同时间点比较两组患者胫骨前肌、腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头的RMS值均无差异性，说明本次研究手法与冲击波在对PF患者肌肉肌张力、肌肉收缩能力改善具有同等疗效。

综上所述，关中李氏骨伤流派关节理筋手法与冲击波对PF有着同等治疗效果，治疗后，胫骨前肌、腓肠肌在运动过程中肌肉力量明显增强，肌肉收缩力较治疗前明显改善，肌肉在运动过程中的更具有协调性。首次治疗后治疗组的腓肠肌外侧RMS值降低，末次治疗后胫骨前肌RMS值低于首次治疗前，出现这种现象的原因可能是由于样本量太小，治疗时间及观察时间较短，有待于进一步的临床研究。