超声引导下收肌管联合IPACK阻滞在老年患者全膝关节置换术中的应用

2020-05-08胡玲康路王瑞婷汪雪锋柴小青

实用医学杂志 2020年7期

胡玲康路王瑞婷汪雪锋柴小青

随着老龄化社会的发展以及人们对生存质量的要求提高，全膝关节置换术的老年患者逐渐增多，围术期管理难度也增大。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）创伤较大，术后疼痛剧烈，增加了心脑血意外的风险，影响患者康复。目前有研究显示股神经及坐骨神经阻滞可提供良好的镇痛［1-2］，但股神经、坐骨神经阻滞对股四头肌肌力的影响较大，不利于患者术后早期进行康复治疗［3］。内收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）尽管不影响术后肌肉运动，但对于膝关节置换术后中重度的疼痛效果欠佳，尤其是膝关节后方［4-5］。超声引导下腘动脉旁行IPACK 阻滞（膝关节后囊与腘动脉间隙）可以在不影响隐神经、腓总神经的情况下为膝关节后方提供良好的镇痛［6-7］。本研究将探讨ACB联合IPACK 阻滞在老年患者全膝关节置换术中的应用效果，寻求最佳的镇痛方案，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院伦理委员会通过，并签署知情同意书。选择择期行单侧全膝关节置换术的老年患者80例，年龄65 ～89 岁，ASAⅠ～Ⅲ级，BMI 18.5 ～23.7 kg/m2。将患者按随机数字表法分为超声引导下收肌管联合IPACK 阻滞组（I 组）和单纯ACB 组（A 组），每组40例。排除标准：合并严重心血管疾病、重度肺功能障碍、中枢神经系统疾病无法沟通配合、凝血功能障碍，穿刺部位感染，局麻药物过敏者。

1.2 麻醉方法所有患者术前常规禁食禁饮。入室后予以常规心电监护，均在局麻下行桡动脉穿刺测压。

A 组：患者取仰卧位，患肢轻度外旋，将高频线阵探头（6 ～13 MHz）置于髂前上棘与髌骨连线的中点偏内侧，识别出股骨、股动脉、缝匠肌、隐神经等结构后。采用平面内技术，使用22 G 神经阻滞针，在超声引导下由股动脉外侧缝匠肌深面进针，针尖抵达三角形高回声区域内后。回抽确认无血。注入0.2%罗哌卡因20 mL。

I 组：患者取仰卧位，膝关节屈曲呈90°左右，常规消毒铺巾。将高频线阵探头（6 ～13 MHz）置于腘窝处，识别出股骨、腘动静脉、半膜肌、坐骨神经等结构后，采用平面内技术，使用22 G 神经阻滞针，在超声引导下从膝关节前内侧向后外侧进针，将穿刺针置于腘动脉与股骨之间，当针尖距腘动脉1 ～2 cm 时，回抽确认无血，注入0.2%罗哌卡因15 mL，收肌管阻滞同A 组。

两组患者均在神经阻滞效果确认后再行麻醉诱导。诱导药物均为咪达唑仑0.01 ～0.02 mg/kg，依托咪酯0.1 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 ～0.4 μg/kg，罗库溴铵0.8 ～1.0 mg/kg，喉罩置入后行机械通气并监测PETCO2。术中麻醉维持采用丙泊酚3 ～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10 ～15 μg/（kg·h），根据血流动力学变化及Nacrotrend 值及时进行调整，术中有创血压升高幅度高于基础值20%时给予舒芬太尼0.1 ～0.15 μg/kg，必要时使用降压药物尼卡地平，血压低于基础值的20% 时给予去氧肾上腺素，根据肌松情况给予苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。两组患者均在拔除喉罩后即刻接术后静脉自控镇痛泵（PCIA），镇痛配方为舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+昂丹司琼16 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，自控镇痛追加剂量为2 mL/次，锁定时间为15 min。术后若患者出现VAS评分＞5 分则给予静脉注射帕瑞昔布钠20 ～40 mg作为补救镇痛。

1.3 观察指标记录两组患者术后2，6，12，24，48 h 时的动态和静态VAS 评分；记录术后第一次补救镇痛的时间，补救镇痛的次数及血管活性药物的次数；记录患者术后首次下床活动时间与术后48 h 膝关节平均活动度（the mean range of movement，ROM）。记录术后恶心、呕吐、谵妄、感染等不良反应发生的情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 23软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者年龄、BMI 值、ASA 分级差异无统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

组别I 组A 组例数40 40年龄（岁）74.7±6.3 73.9±4.9 BMI（kg/m2）21.2±1.9 20.0±4.2 ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）（例）13/20/7 12/19/9

2.2 两组患者各时点动态和静态VAS 评分比较Ⅰ组在术后2 h、6 h、12 h 的动静态VAS 评分均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）

2.3 两组患者术后镇痛情况的比较Ⅰ组术后第一次补救镇痛时间延长，补救镇痛次数与血管活性药物次数减少，首次下床时间提前，膝关节ROM增大，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应的发生情况术后恶心呕吐I 组出现2例（5%），A 组3例（7.5%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均未出现穿刺部位出血、感染，术后谵妄等不良反应等情况发生。

表2 两组患者各时点动静态VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

注：与A 组比较，aP ＜0.01

状态静息时运动时组别I 组A 组I 组A 组例数40 40 40 40术后2 h 1.4±0.6a 3.3±0.7 1.6±0.6a 3.3±0.7术后6 h 1.7±0.7a 3.5±0.7 2.6±0.9a 3.4±0.7术后12 h 1.9±0.9a 3.8±0.7 2.8±0.9a 3.9±0.7术后24 h 2.7±0.7 2.9±0.9 3.3±0.9 3.4±0.9术后48 h 2.3±0.6 2.8±0.8 3.1±0.8 3.4±0.7

表3 两组患者术后镇痛情况的比较Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

注：与A 组比较，aP ＜0.01

组别I 组A 组例数40 40第一次补救镇痛时间（min）612.8±96.4a 406.4±47.8补救镇痛次数0.9±0.8a 2.9±0.9血管活性药物使用次数0.7±0.8a 1.6±0.9第一次下床时间（h）15.0±4.0a 28.7±7.1 ROM（°）77.2±6.8a 62.7±5.4

3 讨论

TKA 是目前治疗晚期骨关节炎的最佳方法，近年来TKA 也逐渐增多。但TKA 创伤大，术后疼痛剧烈，严重影响患者术后康复，甚至会增加患者术后心血管意外、肺栓塞、肺部感染等并发症的发生率［8-9］，尤其是老年患者。膝关节的神经支配来源于股、腓、隐神经的前外侧、胫前外侧和后外侧，在TKA 后均可发生疼痛。目前，临床中也一直在寻求一种最佳的镇痛方式。股神经与坐骨神经虽可提供良好的镇痛效果，但不利于患者膝关节早期康复活动［3］。ACB 是一种外周神经阻滞，可以缓解患者的术后疼痛［10］，但这种技术仅在膝关节前部和内侧提供疼痛缓解，由于收肌管阻滞对深部膝关节神经阻滞效果不佳，因此这种技术无法解决膝关节后部疼痛，从而影响膝关节完全伸展，早期下床活动时间延迟，不利于康复［11-13］。

最近有学者提出IPACK 阻滞，它是指用局部麻醉药物浸润腘动脉和膝关节后囊之间的空隙以阻断膝关节深部神经，该技术可以选择性地阻断膝关节后部的末端感觉分支，而不涉及胫骨和腓神经的运动分支，减轻疼痛而不影响肌力［14］。同样本研究结果显示I 组在术后2 h，6 h，12 h 动静态VAS评分均低于A组，术后首次下床时间明显提前，同时术后48 h 内的膝关节ROM 也较A 组增大。说明ACB 联合IPACK 阻滞镇痛效果更完善，且不影响术后康复运动。本研究结果与SANKINEANI 等［15］研究结果基本一致，但本研究采用术前行神经阻滞，主要考虑患者为老年患者，全麻合并神经阻滞可能会避免术中血流动力学的剧烈波动，以及减少全麻药物剂量，缩短苏醒时间［8］。

老年患者合并基础疾病较多，术后并发症发生率较高，因此，改善老年患者术后疼痛和早期下床活动尤为重要。本研究结果显示Ⅰ组患者术后补救镇痛次数和血管活性药物的使用次数均较A组减少。由此看出，超声引导下ACB 联合IPACK阻滞的效果较单纯ACB 效果更佳，且无1例出现穿刺导致的并发症。但由于IPACK 阻滞离手术部位和血管较近，因此行此区域阻滞过程中一定要严格行无菌操作。

本研究局麻药采用是0.2%的罗哌卡因，由于单次IPACK 阻滞时间可能在12 h 左右，两组患者术后24 h 和48 h 的动静态VAS 评分无明显差异。膝关节置换患者术后康复主要在出院后，本研究只对患者术后48 h 内活动情况进行了比较。由于本研究样本量有限，结果可能存在一定的局限性。对于行ACB 联合IPACK 阻滞的最佳时间点、药物剂量以及置管连续阻滞的效果还需进一步研究。

综上所述，超声引导下收肌管联合IPACK 阻滞可安全有效地用于老年患者全膝关节置换术中，可促进术后早期活动，减少相关并发症的发生。