细针穿刺活检联合BRAFV600E基因突变检测对甲状腺结节诊断价值的Meta分析

吕亚庆 张蕾 刘承开 王晓东

甲状腺结节是最常见的内分泌系统疾病，在 普通人群中检出率约为50%［1］；其中5%～15%被证实为恶性结节［2］。2018年美国癌症协会指出：甲状腺恶性结节的发病率近30年增加了约2.4 倍［3］。目前，超声引导下细针穿刺活检（FNA）是诊断甲状腺结节良恶性的常用方法，但仍有10% ～40%的结节无法明确性质［4-5］。BRAFV600E基因突变与甲状腺癌的发生、发展和预后密切相关［6］，对甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌有较高的诊断特异性［7-8］。目前FNA 联合BARFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的研究已有很多，但对其作为常规检测仍存在一定的争议，尤其是对不确定结节的诊断［9-10］。故本研究通过Meta 分析方法对此联合技术诊断甲状腺结节的价值进行讨论。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型国内外公开发表的关于FNA 联合BARFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节良恶性的诊断性试验。

1.1.2 研究对象甲状腺结节的患者，且均接受FNA 和BARFV600E基因突变检测。

1.1.3 诊断方法待评价试验为FNA联合BARFV600E基因突变检测，金标准为术后组织病理学结果。

1.1.4 结局指标FNA 联合BARFV600E基因突变检测对甲状腺结节诊断价值的合并敏感度，特异度，阳性似然比，阴性似然比，诊断比值比及SROC 曲线下面积（AUC）。

1.1.5 排除标准（1）非中、英文研究；（2）综述、会议摘要等研究；（3）重复发表的研究；（4）样本量＜100 的研究；（5）相关数据缺失、错误而无法获取2×2 表格的研究。

1.2 文献检索截至2019年9月，对PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP、CBM、WangFang 数据库进行检索，检索有关FNA联合BARFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的中英文文献。使用“主题词+自由词”的方式进行检索。英文检索词包括Thyroid Neoplasms、Thyroid Neoplasm*、Thyroid Carcinoma*、Thyroid Cancer*、Thyroid Tumor*、Thyroid Nodule*、Neoplasm*，Thyroid、Carcinoma*，Thyroid、Cancer*，Thyroid、Tumor*，Thyroid、Nodule*，Thyroid；Biopsy，Fine-Needle、Fine Needle Aspiration、Fine Needle Aspiration Biopsy、FNA；BRAF。中文检索词包括甲状腺肿瘤、甲状腺癌、甲状腺结节；细针穿刺、细针穿刺活检；BRAF。

1.3 文献筛选及资料提取按照制定的纳入和排除标准，由2 位研究人员独立进行文献筛选和数据提取，自制三线表提取文献内容，主要包括：第一作者、发表年份、设计类型、样本总量、金标准、2×2 表格数据：真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）、真阴性（TN）等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价应用诊断性试验评价工具（QUADAS-2）［11］，由2 名研究人员独立评估纳入研究的偏倚风险。QUADAS-2 工具共14 个条目，对每个条目做出“是”、“不清楚”或“否”的判断。其中“是”代表符合标准，得“1”分；“否”代表不符合标准，得“-1”分；“不清楚”代表不完全符合或从中无法得到足够的信息，得“0”分。

1.5 统计学方法应用Stata12.0 及Meta-DiSc1.4软件进行统计学分析。首先绘制ROC 平面图，观察是否为“肩臂状”分布，计算Spearman 相关系数，根据P值判断是否存在阈值效应。异质性检验常采用χ2检验和I2定量评估，以I2值确定因非阈值效应而存在的异质性，若I2＞50%，表明研究间异质性较大，采用随机效应模型，并采用亚组分析探讨异质性的来源；相反，则采用固定效应模型。统计分析合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及绘制各结局指标森林图、SROC曲线并计算曲线下面积（AUC）。绘制Deek 漏斗图，定量分析纳入研究有无发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果检索各中英文数据库，最终纳入文献27 篇［12-38］。文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Literature screening process

2.2 纳入研究基本特征纳入研究的基本特征见表1。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 异质性检验ROC 平面图未呈“肩臂状”，Spearman 相关系数为0.111，P=0.580，说明不存在明显阈值效应。研究间异质性检验结果I2均＞50%，表明各研究间的异质性较大，故采用随机效应模型。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of the included studies

2.3.2 合并分析结果FNA 联合BARFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节良恶性的合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.89［95%CI（0.88～0.90）］、0.95［95%CI（0.94～0.96）］、12.74［95%CI（7.35～22.07）］、0.12［95%CI（0.09～0.16）］、121.15［95%CI（64.08～229.05）］，SROC 曲线下面积AUC 为0.9681。Q 指数为0.9167（图2～7）。

2.3.3 发表偏倚检测应用Stata12.0 绘制Deek 漏斗图（图8），观察漏斗图基本对称，且P= 0.20，表明有较小可能存在发表偏倚。

2.3.4 亚组分析纳入文献的发表年份、研究类型、文献质量评分均是影响异质性的原因。发表时间＜2015年的研究诊断敏感度较高；前瞻性研究较回顾性研究的文献有较高的诊断敏感度和特异度；文献质量评分≥11 分的文献诊断敏感度高于文献质量评分＜11 分的文献（表2）。

3 讨论

甲状腺结节的诊断方法有很多，临床上常见的有常规超声、弹性成像、超声造影等超声新技术，以及影像学检查方法，如CT、MRI、PET-CT 等，但均不能明确诊断甲状腺结节的性质。FNA 是在超声引导下通过细针对甲状腺结节进行穿刺，得到细胞成分，再利用细胞学诊断判断结节性质，其创伤小、准确率高、重复性强，常推荐作为明确甲状腺结节性质的一种诊断方法［39］。但其中约10% ～40%的结节因受结节大小、结节位置、多灶性或者病理诊断医生的经验、恶性肿瘤细胞形态的复杂性以及取材不足等因素的影响，而不能确定其良恶性。BRAFV600E基因突变在甲状腺癌中尤其是甲状腺乳头状癌中较为常见，具有较高的突变率［40］，并且研究指出BRAFV600E基因突变在甲状腺良性结节或者正常组织中很难检测到，而仅存在于甲状腺乳头状癌或未分化型甲状腺癌，具有非常高的特异性［41］，临床上常通过细针穿刺组织标本，检测其突变率，进一步确诊FNA 无法明确性质的结节。故本研究汇总国内外文献，综合评价FNA 联合BRAFV600E基因突变检测对甲状腺结节的诊断价值。

图2 FNA 联合BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的合并敏感度meta 分析Fig.2 Meta-analysis of the pooled sensitivity of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

图3 FNA 联合BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的合并特异度meta 分析Fig.3 Meta-analysis of the pooled specificity of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

图4 FNA 联合BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的合并阳性似然比meta 分析Fig.4 Meta-analysis of the pooled positive likelihood ratio of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

图5 FNA 联合BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的合并阴性似然比meta 分析Fig.5 Meta-analysis of the pooled negative likelihood ratio of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

图6 FNA 联合BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的合并诊断比值比meta 分析Fig.6 Meta-analysis of the pooled diagnosis odds ratio of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

图7 FNA 联合BRAFV600E 基因突变检测诊断甲状腺结节的SROC 曲线Fig.7 SROC of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

图8 Deek 漏斗图识别发表偏倚Fig.8 Deek′s plot for assessing publish bias

表2 亚组分析结果Tab.2 Subgroup analysis results

本研究严格按照纳入和排除标准共选择了27 篇有关FNA 联合BARFV600E基因突变检测鉴别甲状腺结节良恶性的研究，以术后组织病理学作为金标准，评估二者联合对甲状腺结节的诊断价值。本研究中FNA 联合BARFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的合并敏感度为0.89［95%CI（0.88～0.90）］、特异度为0.95［95%CI（0.94～0.96）］，说明此联合检测技术可诊断89%的恶性结节及95%的良性结节，证明其诊断性能较高；阳性似然比为12.74［95%CI（7.35～22.07）］、阴性似然比为0.12［95%CI（0.09～0.16）］，代表二者联合检测技术既能很好的确诊，也能排除恶性病变；且诊断比值比为121.15［95%CI（64.08～229.05）］，SROC 曲线下面积AUC 为0.9681，也说明二者联合检测技术的诊断价值较高，这与之前发表的研究结果相一致［42］。

然而FNA 联合BRAFV600E基因突变检测仍有一定的局限性，在本研究中，二者联合技术诊断甲状腺结节的假阴性率为11%，假阳性率为5%，分析其原因可能是：（1）由于FNA 获取细胞量较少，进行基因突变检测较困难［43］；（2）甲状腺癌中除了BRAFV600E基因突变外，还存在RAS、RET/PCT、PAX8/PPARG 等其他分子基因突变［44］；（3）BRAFV600E基因在甲状腺乳头状癌中较常见，而在其他未分化型甲状腺癌中较少见［45］。

亚组分析发现，异质性与文献发表时间、研究类型及文献质量均相关。FNA 联合BRAFV600E基因突变检测对发表时间＜2015年的甲状腺结节诊断敏感度较高（0.92）。FNA 及BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺结节的过程中，前瞻性研究能动态观察检查结果，与病理结果的对应性较高，而回顾性研究基于研究者搜集过去的数据资料，因结节大小、数目的影响或者观察者偏倚等，可能会导致误诊，故前瞻性研究的诊断敏感度和特异度较高（0.90 和0.96）。高质量的文献有较高的诊断敏感度（0.93），证实了FNA 联合BARFV600E基因突变检测对甲状腺结节的诊断具有较高价值。此外，不同研究纳入病人的国籍、年龄、性别、结节大小、疾病恶性程度或者细针穿刺活检医生经验，BRAFV600E检测方法不同等等，也会影响异质性。

本Meta 分析的局限性：（1）纳入的文献仅为中文和英文，而未纳入其他语言的研究，可能存在语种偏倚；（2）仅纳入≥100例患者的研究，未纳入小样本量的研究，可能会带来一定的偏倚。（3）FNA联合BRAFV600E基因突变检测在不同类别的甲状腺结节中有不同的突变率和敏感性［46］，而本文未展开研究。

综上所述，FNA 联合BARFV600E基因突变检测对甲状腺结节的诊断价值较高，但仍有一定的局限性，需要进一步探究其在不同类别甲状腺结节中的诊断价值。