Stroke：小脑浅表微出血的临床意义

杨中华

原发性小脑出血的病因通常被认为是高血压小血管病（small vessel disease，SVD），但也有报道提示也可能与脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）有关。鉴别CAA和高血压SVD主要依据幕上区域和脑干的出血影像学标志，特别是微出血。按照病理学确认的Boston标准，脑叶出血和局限于脑叶的多发脑微出血最有可能为CAA，局限于深部的出血或合并幕上脑叶和深部出血（混合-脑出血/微出血）者可能为高血压SVD。有报道显示，CAA患者小脑微出血的可能性显著高于混合和深部脑出血患者。最近，有研究发现局限于小脑皮层和小脑蚓部（称为浅表区域）的自发小脑脑出血与幕上局限于脑叶的微出血有关，这一发现提示CAA是主要的病因。这些结果主要来自于白人队列，并且没有提供病理资料。因此，需要来自不同队列的证据来进一步证实CAA是导致小脑浅表微出血的原因，淀粉样蛋白成像是一个重要的工具，可以帮助我们更好地了解淀粉样蛋白与小脑微出血的关系。

2020年1月，来自中国台湾的Hsin-Hsi Tsai等在Stroke杂志上公布了他们的研究结果，目的在于验讫假说：对于原发性脑出血的患者，与高血压SVD相比，小脑浅表微出血与CAA关系更密切。

数据来自基于医院的前瞻性卒中登记研究，共连续回顾了275例脑出血患者，其中85例（33．1%）发现小脑微出血，基于微出血的部位分为：浅表（灰质，蚓部），深部（白质，深部核团，小脑脚）和混合型。其中一个无明显认知障碍的亚组采用11C-匹兹堡复合物B（Pittsburgh compound B，PiB）-PET以检测淀粉样蛋白影像。

该研究发现，小脑微出血与幕上脑叶微出血、幕上深部微出血和幕上腔隙性脑梗死独立相关（均P＜0．01）。局限于表浅的小脑微出血与CAA-脑出血、皮层表面铁质沉积以及半卵圆中心的高分级扩大血管周围间隙明显相关（均P＜0．05）；深部/混合小脑微出血与高血压和幕上深部微出血相关（均P＜0．05）。在多因素模型中，表浅小脑微出血与CAA-脑出血独立相关（P=0．02）。

在33例进行了淀粉样蛋白PET扫描的小脑微出血患者中，与深部/混合小脑微出血相比，小脑浅表微出血患者的大脑和小脑淀粉样蛋白负荷（标准化摄取值比值）更高[大脑（以小脑为参考）1．33±0．24vs1．05±0．09，P＜0．001；小脑（以脑干为参考）0．58±0．08vs0．51±0．09，P=0．03]。不同类型小脑微出血患者的淀粉样蛋白影像见图1和图2。

最终作者认为局限于小脑浅表的微出血与CAA临床放射学诊断以及增加的大脑和小脑淀粉蛋白沉积有关，提示CAA。

图1 脑淀粉样血管病脑出血患者PiB-PET影像

图2 混合脑出血患者PiB-PET影像

文献出处：TSAI H H，PASI M，TSAI L K，et al. Superficial cerebellar microbleeds and cerebral amyloid angiopathy: a magnetic resonance imaging/positron emission tomography study[J]. Stroke，2020，51（1）：202-208.