巨大肩袖损伤的治疗

罗红

66岁的王阿姨，因右侧肩膀疼痛，8年没睡过好觉。她以为自己得的是肩周炎，平时坚持做各种针对性锻炼：拉单杠、双臂360度绕环……结果肩膀疼痛越来越厉害，也曾打过封闭，做过治疗，却总是复发。

近日，王阿姨在家包饺子，揉面时右肩关节突然痛到无法动弹。家人急忙将她送到医院，经医生详细的体格检查，并行肩部的磁共振检查，结果显示：右侧肩关节冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱撕裂，小圆肌不全撕裂。原來，王阿姨肩痛不是因为肩周炎，而是巨大肩袖撕裂。由于撕裂损伤巨大，需要进行关节镜下肩袖损伤修复术。

医生的话：肩袖损伤是一种以肩部疼痛、压痛，肩关节活动受限及肌肉萎缩为主要表现的疾病，严重影响患者的生活质量。肩袖损伤不只是运动伤害，也是人体劳损退变的一种表现，因此，长期使用上肢者及老年人是主要患病人群。

在引起肩关节疼痛的疾病中，最常见的是肩袖损伤，而不是肩周炎。肩袖损伤与肩周炎在治疗上有明显不同。肩周炎患者应积极进行功能锻炼，而肩袖损伤患者刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动。强行牵拉和松解肩关节，可能造成已撕裂的肩袖裂口继续扩大，加重伤情。肩痛患者一定要找准罪魁祸首，到正规医院专科进行治疗。

什么是巨大肩袖损伤？

巨大肩袖损伤是指多根（2根以上）肌腱断裂、单根肌腱断裂或断端回缩至3厘米以上。巨大肩袖损伤分为前上型巨大撕裂（冈上肌腱和肩胛下肌腱的撕裂）和后上型巨大撕裂（冈上肌腱和冈下肌腱或小圆肌的撕裂）。

巨大肩袖损伤不仅会引起肩关节疼痛及相关活动障碍，由于其损伤范围较大，还会使肩关节稳定性丧失。如肩袖损伤没有得到及时治疗，会导致肩袖内脂肪浸润、肩袖组织萎缩等，成为不可修复的肩袖损伤。

巨大肩袖损伤应该如何治疗？

保守治疗 巨大肩袖损伤后，肩关节残留部分功能，个人原因不愿意进行手术或者根据临床情况判断手术效果差时，可考虑采用保守治疗。治疗以无痛为原则，分阶段进行，早期以限制肩关节活动为主，辅以关节被动锻炼，以防止肩关节僵硬。合并撞击综合征的患者，可给予局部封闭缓解疼痛。传统治疗方法包括服用镇痛药或非甾体抗炎药、局部激素注射及物理治疗。经过一段时间保守治疗，患者肩关节疼痛会缓解，功能有一定程度改善。

手术治疗 肩袖修复术能有效缓解疼痛，改善肩关节功能。目前巨大肩袖损伤的手术治疗一般有开放修补、关节镜辅助下小切口修补、全关节镜下修补。近年来， 随着医疗技术的不断发展与改革，关节镜手术在肩袖损伤临床治疗中取得显著进展，正逐渐代替传统开放修补术。其具有手术时间明显缩短、手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，为巨大肩袖损伤患者带来福音。

肩袖损伤术后如何康复锻炼？

肩袖修补术后的康复锻炼主要依赖医生的临床经验，规范化的康复指南。总体时间轴须严格遵循腱骨交界面愈合的生物学规律，即肩袖愈合过程需要6～8周，肩关节术后功能的全面恢复需要6～12个月，术后康复可分为3个阶段。

保护期（0～6周） 腱骨交界面愈合需要6～8周，故术后前6周应为最大限度保护期，其间应逐渐恢复关节活动度，重塑肩部肌肉力量，减少疼痛。主要包括主动活动肘关节、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨的稳定性练习。

中间期（6～12周） 在此期间应实现被动活动向助力活动乃至无抗阻情况下主动活动的过渡，并结合肌力锻炼以达到增进功能、减少疼痛、实现无痛性全关节活动的目的。活动内容以患侧肢前屈和外旋为主，避免主动抬高患侧手臂。

强化期（3～6个月） 在此期间应增加肩关节周围肌群的力量和稳定性，改善神经肌肉控制，恢复肩关节本体感觉，从而逐步实现日常功能的恢复。此期间可以进行抗阻力练习，如做划船动作或游泳动作练习、举哑铃等。