单纯四点牵引法和荷包缝合牵引法对吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔病的临床研究

李国利, 张素云

(内蒙古赤峰市医院肛肠外科, 内蒙古 赤峰 024000)

痔病是最常见的肛肠疾病，发生于任何年龄阶段，且随着年龄增长，发病率增高[1]。临床上痔病主要表现为反复便血、内痔嵌顿、肛门瘙痒等，对患者的生活和工作造成严重影响。传统的痔切除术(外切内扎)虽染花费较低，但术后恢复时间慢、术后疼痛较为严重、手术创伤大[2]。目前对于重度痔病的治疗，吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)是临床最常采用的一种方法，具有操作简单、痛苦小、术后并发症少、恢复快等特点，但PPH采用的牵引方法影响了术后疗效[3]。临床上PPH采用的牵引方法有单纯四点牵引法、荷包缝合牵引法等，本研究通过对PPH治疗重度痔病分别采用单纯四点牵引法和荷包缝合牵引法，分析其临床治疗疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年3月至2019年5月期间我院收治的重度痔病患者60例。纳入标准：①均为脱垂型内痔；②均为重度；③均能够对麻醉及手术进行耐受。排除标准：①有肛瘘；②有克罗恩病；③有溃疡性结肠炎。按照简单随机化将患者分为研究组和对照组各30例，研究组，男性17例，女性13例，年龄为20～68岁，平均(44.2±7.3)岁；病程6个月至18年，平均(10.3±1.4)年。在临床分度方面，18例为Ⅲ度，12例为Ⅳ度。对照组，男性19例，女性11例，年龄为21～68岁，平均(45.1±7.6)岁；病程7个月至18年，平均(10.8±1.5)年。在临床分度方面，Ⅲ度17例，Ⅳ度13例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法:对照组患者接受荷包缝合牵引法吻合器痔上黏膜环切术治疗，研究组患者接受单纯四点牵引法吻合器痔上黏膜环切术治疗，具体操作为：术前禁食禁水8h，术前予以温盐水灌肠，局部备皮清洁，麻醉采用腰麻或硬膜外麻醉。用0.5%碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，然后用新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下端黏膜。先处理肛裂、肛瘘、肥大的肛乳头等肛门良性疾病。导入肛管扩张器，使脱垂痔复位，移去内芯，将肛管扩张器退至上缘平齿状线水平。固定于肛周皮肤，导入肛镜缝扎器，用7号丝线在距齿状线约2.0～3.0cm处截石位3、6、9、12点位缝扎4针牵引线。缝扎牵引的位置应根据脱垂的部位及程度而定，(脱垂严重的部位缝扎牵引的位置距齿状线近一点，脱垂较轻的部位缝扎牵引的位置距齿状线远一点)将吻合器头端置入缝扎线上，将线尾分为两组，自侧孔拉出。将粘膜拉入吻合器的空腔内，旋紧吻合器，激发吻合，保持吻合器关闭状态30s，反旋退出。检查切除直肠粘膜是否完整(不一定均匀)，吻合口距齿状线约0.5～1.5cm(可能不在同一平面)。如吻合口有活动出血行8点缝合止血，如有粘膜切除较宽张力较大则于该处加固缝合。取出扩张器，剪除多余皮赘。肛门填塞裹有凡士林油纱的引流管，术后调整大便保持大便通畅，防止便秘。

1.3观察指标:①患者的疼痛程度采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评估，VAS评分标准：0分为无痛；10分为最痛，比较两组患者的手术相关指标，包括手术操作时间、术中出血量、住院时间。②患者的排便失禁、梗阻程度采用排便失禁程度评分量表(fecal incontinence severity index, FISI)、排便梗阻症状(Defecation Obstruction Symptoms, ODS)评估，FISI总分为0～20分，0分、20分分别表示无、排便失禁程度重；ODS总分0～30分，0分、30分分别表示无、排便梗阻程度重。③比较两组患者的临床治疗疗效、术后并发症发生情况。

1.4疗效评定标准:痊愈：手术后患者完全无症状或体征；显效：手术后患者具有显著较轻的症状或体征，症状积分消失率在70%及以上；有效：手术后患者具有较轻的症状或体征，症状积分消失率在50～70%之间；无效：手术后患者的症状或体征没有减轻，症状积分消失率在50%以下。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1VAS评分、手术相关指标:研究组的VAS评分与对照组比较明显较低，研究组的术中出血量与对照组比较明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的手术操作时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

2.2FISI评分、ODS评分:研究组手术前的FISI评分、ODS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后的FISI评分、ODS评分与手术前比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后研究组患者的FISI评分、ODS评分与对照组比较明显较低，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组患者的VAS评分 手术相关指标比较

2.3临床疗效:研究组的治疗总有效率96.7%，与对照组的90.0%比较较高，但差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表2 两组患者手术前后的FISI评分 ODS评分变化情况比较(分，

注：*与对照组手术后比较，P<0.05

表3 两组患者的临床疗效比较n(%)

2.4术后并发症发生情况:研究组的术后并发症发生率为6.7%，与对照组的20.0%比较较低，但差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者的术后并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

痔也称为肛垫，发生病理性肥大则为痔病。痔病最为常见的症状有反复便血、疼痛、瘙痒、排便困难，或者痔块出现肿胀、突触、嵌顿等。PPH是目前临床上治疗Ⅲ～Ⅳ期重度痔病的主要手术方法，可以悬吊痔核，阻断痔区血流供给，从而达到治疗痔病的目的[4]。牵引方法是影响PPH手术疗效最为重要的一环，关系到痔上黏膜的切除宽度、深度[5]。目前临床上常采用单纯四点牵引和荷包缝合牵引法，本文以单纯四点牵引法和荷包缝合牵引法对PPH治疗重度痔病的，分析其临床疗效。

本研究结果表明，研究组的VAS评分显著低于对照组，研究组的术中出血量显著高于对照组；手术后研究组患者的FISI评分、ODS评分均显著低于对照组；研究组的治疗总有效率96.7%，高于对照组的90.0%，可见单纯四点牵引法用于PPH治疗重度痔病患者，可有效减轻患者的疼痛，减少术中出血量，缓解排便失禁、梗阻程度，提高治疗疗效。分析原因在于，单纯四点牵引法无须行荷包缝合，该术式基于肛垫下移学说的理论，吻合痔上粘膜按治疗需求切除的要求，能够上提下移的衬垫，一方面将肛管直肠齿线附近粘膜及肛垫的完整性保留下来，另一方面对肛门精细的感觉及舒缩功能进行最大限度的维度，将微创的思想体现了出来[6]。该术式将以往PPH手术通常采用的荷包缝合方法改变，运用点牵入的方法将钉仓拉入吻合切除痔上粘膜及部分痔核顶端组织[7]。该术式在切除吻合时，带入了部分痔核顶端黏膜组织，将对痔核“减积”的作用发挥出来，能够对肛垫中动静脉血流进行调节，促进脱出症状的减轻[8]。

吻合口出血是PPH常见的并发症，术中大出血主要是由于痔上黏膜的未完全切割，或者是操作过程中动作粗暴、过分牵拉导致吻合口撕裂所致。单纯四点牵引法在发生吻合口撕裂时，可利用吸收线缝合止血，因此术中打出血的几率相对较小。本文研究结果还显示，研究组的术后并发症发生率为6.7%，低于对照组的20.0%，可见单纯四点牵引法可有效减少患者术后并发症的发生。综上所述，吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔病的单纯四点牵引法较荷包缝合牵引法更能有效减轻患者疼痛、排便失禁、梗阻程度，减少患者术后并发症的发生，值得推广。