免疫功能正常宿主肺隐球菌病的临床表现及影像学特点分析

薛佩妮 高 雪 刘 伟 傅恩清 金发光

肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病，于1924年由Sheppel首次报道，患者多因吸入空气中新型隐球菌孢子而感染[1-2]。既往认为肺隐球菌病好发于HIV感染或存在实质脏器移植等免疫抑制宿主[3-5]；近年发现，此病在免疫功能正常人群中的发病率亦呈逐年上升趋势[6]。有关HIV感染及实体脏器移植等免疫抑制宿主患肺隐球菌病的临床表现和影像学特点研究较多，而对于免疫功能正常宿主，其患肺隐球菌病的临床表现及影像学特点又如何，文献报道较少，但此类患者逐年增多，因其缺乏特异性的临床表现及影像学特点，加之临床医生对该病认识不足，很难与结核、肿瘤、肺炎等疾病鉴别[7-9]，容易造成误诊、误治。因此，本文选择空军军医大学唐都医院2006年1月至2018年10月经病理确诊的免疫功能正常宿主患肺隐球菌病的资料，分析如下。

资料与方法

一、临床资料

选择空军军医大学唐都医院2006年1月至2018年10月经病理确诊的肺隐球菌病患者共47例，其中男24例，女23例，年龄22～72岁，平均年龄(51±11)岁，其中40～60岁患者占85.10%(40/47)。47例患者均无艾滋病、实体脏器移植、肿瘤、结缔组织病、糖尿病等免疫抑制因素。

二、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所有数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以构成比(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床表现

47例患者中体检发现26例(55.31%)，咳嗽、咳痰4例(8.51%)，胸痛6例(12.76%)，咯血1例(2.13%)，胸闷、气短6例(12.76%)，发热1例(2.13%)，另有1例为恶心、呕吐伴乏力、纳差(2.13%)。所有患者头颅CT均未见异常。

二、影像学表现

47例患者按影像分型共分五型：单发结节或肿块型23例(48.94%)，多发结节或肿块型9例(19.15%)，肺炎型11例(23.40%)，混合型3例(6.38%)，不典型1例(2.13%)；其中病灶位于右肺上叶7例(14.89%)、右肺中叶3例(6.38%)、右肺下叶21例(44.68%)、左肺上叶3例(6.38%)、左肺下叶8例(17.02%)、双肺多发病变5例(10.64%)。

CT伴随特征：①单发结节或肿块型23例，其中位于肺野外带或紧贴胸膜者21例(91.30%)，伴随“胸膜凹陷征”13例(56.52%)、“边缘平直征”19例(82.61%)、“细小毛刺征”9例(39.13%)、“晕征”18例(78.26%)、“近端支气管充气征”8例(34.78%)；②多发结节或肿块型9例，其中位于肺野外带或紧贴胸膜者9例(100%)，伴随“边缘平直征”7例(77.78%)、“细小毛刺征”3例(33.33%)、“晕征”6例(66.67%)、“近端支气管充气征”3例(33.33 %)、“蘑菇兄弟征”7例(77.78%)、“胸膜凹陷征”4例(44.44%)；③肺炎型11例，其中位于肺野外带或紧贴胸膜者11例(100%)，伴随“边缘平直征”2例(18.18%)、“晕征”3例(27.27%)、“近端支气管充气征”9例(81.82%)、胸腔积液征1例(9.09%)；④混合型共3例，同时具有结节、肿块或斑片两种或以上影像，特点同上；⑤不典型者1例，表现为磨玻璃影。其中6例患者行PET/CT检查，均提示葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变，见表1、图1。

表1 47例患者胸部CT伴随征象表现 [n(%)]

注：aP<0.05为差异有统计学意义

图1 肺隐球菌CT影像表现；注：A：胸膜凹陷征；B：近端支气管充气征；C：蘑菇兄弟征；D：边缘直径征和细小毛刺征

三、影像表现与症状的关系

体检发现者26例，其中胸部影像学表现为结节影20例，肿块影4例，肺炎型1例，混合型1例；咳嗽、咳痰者4例，其中影像学表现为肿块影2例，磨玻璃影1例，肺炎型1例；胸痛者5例，其中影像学表现为肿块影1例，结节影2例，肺炎型2例；咯血者3例，其中影像表现为肿块影2例，结节影1例；发热者1例，影像表现为混合型 ；胸闷、气短者7例，其中影像学表现为肿块影3例，结节影3例，肺炎型1例；乏力、盗汗者1例，影像表现为混合型，见表2。

四、治疗及随访

47例患者中，30例经胸腔镜手术切除后病理明确诊断，10例经皮肺穿刺活检病理明确诊断，7例经支气管镜下活检病理明确诊断。30例经手术切除者，术后给予口服氟康唑 200 mg(首次加倍) 1次/d治疗3个月，均未见复发或引起隐球菌性脑病；10例经穿刺活检明确诊断者，7例经氟康唑治疗3个月～1年后好转，2例加用两性霉素B脂质体后好转，1例失访；7例经支气管镜活检明确诊断者除2例失访外，余经氟康唑治疗3个月～1年，病灶均吸收良好。

表2 影像类型与临床症状的关系 [n(%)]

注：采用Fisher确切概率法，aP<0.05为差异有统计学意义

讨 论

新型隐球菌为酵母样真菌，广泛存在于土壤和禽类粪便当中，可形成含有真菌的气溶胶经呼吸道进入人体，容易侵犯中枢神经系统和肺部；既往认为HIV感染及器官移植等免疫抑制宿主易发此病，近年来发现免疫功能正常宿主发病率呈逐年上升趋势。本文47例患者均为免疫功能正常宿主，40～60岁的中老年患者多发，且男女发病率无明显差异，其中体检发现无症状者占55%(26/47)，发热、咯血者少见(各占2.13%)，咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛等症状者无明显特异性。

肺隐球菌病的胸部影像表现主要分五型：单发结节或肿块型、多发结节或肿块型、肺炎型、混合型和不典型表现型。本文47例患者中以单发结节或肿块型最多见(48.94 %，23/47)，肺炎型次之(23.40%，11/47)，多发结节或肿块型占19.15%(9/47)，混合型占6.38%(3/47)，不典型者占2.13%(1/47)；体检发现者以结节或肿块影为主(63.15%，24/38)，右肺下叶多发(44.68%，21/47)，且病灶多位于肺野外侧带或胸膜下(95.74%，45/47)，与文献报道一致[10-12]。

47例患者中出现“晕征”者占 57.45%(27/47)，“边缘平直征”占 59.57%(28/47)，“近端支气管充气征”占42.55%(20/47)，“胸膜凹陷征”占36.17%(17/47)，“细小毛刺征”占25.53%(12/47)。在单发结节或肿块型、多发结节或肿块型、肺炎型三者中，“晕征”、“边缘平直征”、“胸膜凹陷症”、“细小毛刺征”多见于前两者，三者比较差异有统计学意义(78.26%、66.67%、27.27%，P=0.019；82.61%、77.78%、18.18%，P=0.001；56.52%、44.44%、0%，P=0.003；39.13%、33.33%、0%，P=0.037)；“近端支气管充气征”多见于后者，三者比较差异有统计学意义(34.78%、33.33%、81.82%，P=0.029)，与既往研究一致[13-15]；“蘑菇兄弟征”主要见于多发结节或肿块型，占77.78%(7/9)[16-17]。

既往研究发现免疫功能正常宿主以单发结节及肿块影多见，HIV感染等免疫抑制宿主易出现多发结节、肿块及空洞影[18-19]；本文均为免疫功能正常宿主，单发结节及肿块影多见，多发结节及肿块影较少见，未见明显空洞影，与文献报道一致。

本文47例患者中30例经外科胸腔镜手术切除后病理确诊，且以体检发现的结节或肿块影占多数，提示在体检发现肺部结节及肿块影时，尤其病灶位于肺野外侧带或胸膜下，具有以上影像学特征者，应考虑到此病，予以仔细鉴别，尽量通过经皮肺穿刺及支气管镜活检明确病理，或行隐球菌荚膜抗原试验等检测辅助诊断，不应盲目手术切除，增加患者不必要的身体损害及经济负担。本文中11例患者影像学表现为肺炎型，其中6例经反复抗感染治疗无效，3例经试验性抗结核治疗无效，之后均经活检病理证实为肺隐球菌病，给予抗真菌治疗后病灶明显吸收。本文中有6例患者行PET/CT检查，均提示葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变，提示PET/CT不能作为肺隐球菌病与肺恶性肿瘤的鉴别诊断方法，与文献报道一致。

肺隐球菌病为可治愈性疾病，治疗首选氟康唑 200 mg(首次加倍)口服 1次/d，疗程为3个月～1年。本文47例患者中，除3例失访外，其余44例治疗3个月～1年，均好转，其中30例影像完全吸收，14例好转，且无一例出现复发或侵犯中枢神经系统。

综上所述，肺隐球菌病好发于中老年患者，影像学主要表现为单发结节肿块、多发结节肿块、肺炎型及混合型；结节肿块型典型CT常伴“晕征”、“边缘平直征”、“胸膜凹陷症”、“细小毛刺征”，肺炎型常伴“近端支气管充气征”，“蘑菇兄弟征”主要见于多发结节肿块型。因此，对于中老年患者，具有以上典型影像学特征者，应考虑到肺隐球菌病，可进行隐球菌荚膜抗原试验及支气管镜或穿刺活检以明确诊断，以求做到早诊、早治。此外，对于有咳嗽、发热、咯血等呼吸道症状，尤其有禽类接触史，胸部影像有结节、肿块或炎性浸润影，经正规抗感染或试验性抗结核治疗未见好转的患者，应注意警惕肺隐球菌病的可能，可尽早行隐球菌荚膜抗原试验及活检，以求尽快明确诊断。