留置导尿时间对肾癌根治术患者排尿功能的影响

杨 兰

（湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410000）

癌症是我国重大公共卫生问题之一，也是导致死亡的第二大原因，我国癌症发病率和死亡率逐渐增加。中国国家中心肿瘤登记中心（NCCR）2015年数据报告显示[1]，在癌症登记区域所有癌症的粗发病率为250.28/10万（男性为277.77/10万，女性为221.37/10万）。Globocan 2012的癌症发病率排名显示，中国20种最常见的癌症包括肾癌[2]。目前，腹腔镜手术在治疗肾细胞癌方面的效果已受到广泛认可，相比传统的开放式手术，腹腔镜肾癌根治术在治疗方面存在显著优势[3]，但腹腔镜手术也未能完全避免术后感染、排尿功能障碍等并发症的出现。留置导尿是临床上较为常见的一项基本操作，约有70%的泌尿外科患者需要留置导尿[4-6]。插入导尿管不当、缺乏技巧也易导致尿道外伤，另外导尿管可以通过突然不适当的膀胱收缩而自发排出。在这种情况下，尿道会被球囊扩张，如果经常反复，可能损伤括约肌的活动能力。因此，本研究旨在了解肾癌根治术患者排尿功能情况，探讨留置导尿时间对排尿功能的影响，为临床护理实践提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法选取2018年3月至2019年3月在湖南省某三级甲等医院就诊并进行腹腔镜手术的肾癌患者，符合入选标准且在知情同意下纳入研究，最终纳入157例患者作为研究对象。纳入标准：（1）腹腔镜下肾癌根治术后并在手术室留置导尿的患者；（2）意识清醒，无聋哑，能相互沟通，能正确理解调查问卷内容；（3）无精神、神经系统症状；（4）年龄≥18 岁；（5）同意参加本研究项目者。排除标准：（1）术后有严重并发症的患者；（2）有心血管疾病和糖尿病史并伴有严重器官病变的患者；（3）晚期癌症患者情绪不稳定时；（4）病情危重，肝肾功能严重异常的患者；（5）长期服用影响排尿功能药物的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 基本资料调查表 在查阅大量国内外文献后由本研究团队编制，包括年龄、职业、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式等内容。

1.2.2 排尿功能评估 根据尿流率及残余尿量进行评定，具体方法：（1）尿流率：测量时给予患者一个隐蔽的环境，充分尊重患者的排尿隐私和排尿习惯，以消除患者的紧张情绪和陌生感，尽量避免外界干扰对尿流率的影响。鼓励患者采取平时习惯的排尿体位，如男性尽可能用站立位，并嘱患者排尿时尽可能使尿流冲击集尿器内的一点。启动尿流率检测程序后，医护人员应离开患者，使其独自完成排尿过程，将测量结果告知患者，做相关的解释和宣教并将其记录下来。对最大尿流率（Qmax）进行测定，一般尿量在150～400 ml时，Qmax相对稳定，女性正常值＞20 ml/s，男性随年龄变化而改变。男性年龄小于40岁时，Qmax＞22 ml/s；在 40～60 岁之间时，Qmax＞16 ml/s；大于 60岁时，Qmax＞13 ml/s。（2）残余尿量：采用辽宁汉德科技有限公司出产的HD5膀胱容量测定仪，插好电源插头，按电源键启动膀胱扫描仪，输入患者信息。指导患者拔除尿管自解小便后取平躺仰卧位，保持腹部肌肉放松，经触摸法寻找患者的耻骨，于患者耻骨上方约3 cm处均匀涂抹耦合剂，确保耦合剂内无气泡附着。操作者站立于患者右侧，将探头置于超声耦合剂上，充分贴近皮肤并朝向膀胱位置瞄准，操作键指向患者头部，测量期间探头应向尾骨方向倾斜，且保持探头稳定，防止移位。瞄准膀胱后按压位于探头下方的扫描键，先进行预扫描，预扫描时，应确保探头位于膀胱中线，膀胱的横纵切面将显示于控制台屏幕上。看横切面图，辅助引导线呈绿色，并持续稳定，两侧膀胱形态、大小基本对称且面积最大。然后按键进行自动扫描，听到扫描结束的提示音后，提示扫描完成。残余尿量正常值为10～30 ml，大于30 ml为异常。

1.3 调查方法

本研究为现场调查，所有患者入院时进行详细病史询问及评估，手术时留置导尿，拔除尿管后测量患者第一次小便的尿流率及排完第一次小便后的残余尿量，了解腹腔镜下肾癌根治术患者拔除尿管后的排尿功能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者排尿功能（尿流率）的影响因素

对157例行腹腔镜下肾癌根治术患者的排尿功能（尿流率）情况进行单因素分析，结果发现，异常62例，正常95例。是否吸烟、留置导尿时间、手术时间、术前因尿潴留行导尿术、合并糖尿病、合并高血压、合并泌尿系统结石是影响尿流率的相关因素（P＜0.05），将这7个变量纳入Logistic回归分析中发现，留置导尿时间是排尿功能（尿流率）的独立危险因素（P＜0.05）。具体见表1～2。

2.2 患者排尿功能（残余尿量）的影响因素

对157例行腹腔镜下肾癌根治术患者的排尿功能（残余尿量）情况进行单因素分析，结果发现，异常115例，正常42例。职业、留置导尿时间、术前因尿潴留行导尿术、合并糖尿病、合并高血压是影响残余尿量的相关因素（P＜0.05），将这5个变量纳入Logistic回归分析中发现，留置导尿时间是排尿功能（残余尿量）的影响因素（P＜0.05）。具体见表3～4。

3 讨论

3.1 肾癌根治术患者排尿功能现状

本研究中，排尿功能中的尿流率异常率为39.49%，残余尿量异常率为73.25%，提示腹腔镜下肾癌根治术对患者的排尿功能存在一定影响，这可能是因为肾癌患者手术后往往需要进行留置导尿，而留置导尿管对膀胱的逼尿肌功能会产生影响，当拔除导尿管后，患者往往对排尿有惧怕心理，膀胱逼尿肌功能会减弱，使得残余尿量增加，严重者会出现尿潴留症状，引起下尿路梗阻，进而影响尿流率的变化，因此临床医护工作者在术后应对患者进行针对性的健康宣教并给予心理支持。

表1 腹腔镜下肾癌根治术患者排尿功能（尿流率）单因素分析

表2 腹腔镜下肾癌根治术患者排尿功能（尿流率）多因素分析

3.2 留置导尿时间对排尿功能的影响

肾癌是泌尿系统常见的肿瘤，大多数采用手术治疗，随着微创技术的发展，腹腔镜下肾癌根治术因其创伤小、并发症少等优势逐渐取代了传统开放性手术[7]。但是由于术后患者往往需要卧床，对排尿姿势、排尿习惯及排尿场所的改变不适应，造成不同程度的排尿困难、尿潴留，需行留置导尿术。本研究结果显示，留置导尿时间越长，排尿障碍发生率越高，留置导尿时间＞7天残余尿量＞30 ml的发生率为100.00%，3～7天（不包含3天）残余尿量＞30 ml的发生率为76.67%，≤3天残余尿量＞30 ml的发生率为56.25%，差异有统计学意义（P＜0.05），排尿障碍的比例远高于王金凯[8]研究中TME+PANP术后的5.7%，这可能与研究中对排尿障碍的评价指标不一样有关，王金凯研究中排尿功能是以前列腺症状评分与残余尿量相结合进行评定，且残余尿量以50 ml为界点（本研究为30 ml），后续研究对排尿功能的评估指标应在专家的指导下更加专业化、系统化。另外，本研究结合术后患者的尿流率进行了测定，以完善排尿功能的测定，其中留置导尿时间＞7天尿流率异常发生率为60.00%，3～7天（不包含3天）尿流率异常发生率为42.50%，≤3天尿流率异常发生率为25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），以上结果明显低于残余尿量异常发生率，但依然有39.49%的患者存在一定程度的排尿功能（尿流率）障碍，高于凌云志等[9]的Meta分析结果。通过对12篇国内外文献进行Meta分析得出，术后排尿功能障碍发生率约为10%～20%。排尿障碍的发生与手术本身应激或术中牵拉和推压产生挫伤及无菌性膀胱周围炎等疾病的发生有关[10]，加上术后留置导尿管，因排尿姿势等的变化，患者又惧怕疼痛，排尿反射也会受到抑制，对排尿功能产生影响，而这种应激或损伤导致的排尿功能障碍经过一段时间是可恢复的。因此，临床医护人员可以在术前为患者进行排尿训练，经过术前排尿训练，患者虽处在病房、床上这样平日不适宜排泄的环境中，但是大脑皮层仍能较快地解除对排尿的抑制，排尿过程接近自然状态，主要依靠的是膀胱平滑肌的收缩力，同时经神经系统调节尿道括约肌松弛，尿道增宽变短而排出尿液，使患者习惯于床上排尿新反射，术后辅以kegel运动，以促进患者排尿功能的恢复。

表3 腹腔镜下肾癌根治术患者排尿功能（残余尿量）单因素分析

表4 腹腔镜下肾癌根治术患者排尿功能（残余尿量）多因素分析

本研究结果显示，肾癌根治术患者术后排尿功能存在一定程度的损伤。因此，在临床护理工作中，医护人员可以在患者术前给予其排尿训练，术后辅以kegel运动，促进其排尿功能的恢复。但是，本研究局限于一所三级甲等医院，后续可以开展大样本的调查，降低研究偏误。