应用显微超声技术治疗老年人阻塞根管的临床分析

周文富

（江苏省镇江市口腔医院，江苏 镇江 212000）

当牙齿出现问题的时候，医生建议接受根管治疗，但是很多患者花费大量金钱和时间，根管依然不通。导致口腔中不确定的因素较多，并不是所有根管经治疗可以顺利通畅，也不是所有做过根管治疗的就永久通畅[1]。根管治疗前需经过层层检查，甚至比根管治疗的操作过程还要复杂，经过根管预备、消毒、填充等多个步骤。随着年龄的增长，根管系统内会有一定的钙化物质沉积，临床将这种钙化物质的沉积称作根管钙化，而增龄导致的跟管阻塞给治疗带来了巨大困难，这是牙齿增龄性的变化，也是老年人的正常生理现象，随着年龄的增长，牙齿会发生退行性病理改变，根管治疗是最常见的治疗手段，但很多老年患者经根管治疗后，依然存在阻塞根管现象。显微镜超声技术是上世纪末研发的新型牙科治疗仪器和设备，显微镜超声技术不但在常规根管治疗、复杂根管治疗上有明显的优势，在复杂根管、根管再治疗以及阻塞根管的处理和钙化根管的治疗中都有显著的优势[2]。本文就在老年阻塞根管的治疗中，应用显微镜超声技术效果进行研究，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018年6月～2020年7月我院口腔科收治的134例老年患者，男69例，女65例，年龄：60-82岁，平均年龄（71.43±4.29）岁，共有410个阻塞根管，根据治疗方式的不同将这些阻塞根管成2组（观察组、对照组），各205个。观察组：上颌111个和下颌94个，上颌包括磨牙73个、前磨牙38个；下颌包括磨牙62个、前磨牙32个；根管弯曲以上钙化根管数125个，根管弯曲以下钙化根管数80个。对照组：上颌109个和下颌96个，上颌包括磨牙72个、前磨牙37个；下颌包括磨牙61个、前磨牙35个；根管弯曲以上钙化根管数123个，根管弯曲以下钙化根管数82个。两组上颌、下颌的磨牙、前磨牙阻塞根管数、根管弯曲以下及以上的钙化根管数相比无可比性差异，P＞0.05。

纳入标准：（1）患牙除了近期城规根管治疗探查，根管不通之外，均未曾行牙髓治疗；（2）X线片显示岁前内有弥漫性阻射影致原髓腔处透射区消失，开髓无法顺利探及根管口，考虑为增龄性导致的根管阻塞；（3）患牙松动度＜II度，牙周袋深度低于5mm；（4）患者知情，接受显微根管治疗。排除标准：（1）伴有严重全身性及系统性疾病；（2）手术禁忌者；（3）年龄＜60岁。

1.2 方法

对照组行常规根管治疗。

观察组采用显微镜超声技术，具体方法：（1）术前准备：了解患牙首次治疗情况，结合治疗史，了解患牙情况，采用X线或C对根管的数目、是否存在根裂、内吸收及外吸收情况、根管弯曲段、根尖弯曲走向等相关根管系统情况进行预测。钙化阻塞根管评定标准：依据根管探查及X线片，钙化程度不一样，则X线表现髓腔及根管密度与牙本质密度一致或介于牙本质密度与正常髓腔之间，髓腔及根管内有弥漫性阻塞阴影，开髓后根管器械不能顺利到达工作长度。（2）仪器和设备：采用德国Carl Zeiss公司生产的根管显微镜；采用法国Satelec公司生产的超声治疗仪P5，选用ET20、ET40超声工作尖、长颈球组胺、型号为DG-16的牙髓探针、GG形钻、德国C型先锋锉、美国登士柏不锈钢K锉、Propex根尖定位仪、德国机用镍钛器械Mtwo、美国邓博士ProTaper、EDTA凝胶以及AH-plus根充糊剂等。（3）治疗：根据CT或X线了解阻塞根管情况，八廓牙根数目、走向、弯曲度、钙化位置、钙化程度等。方法：揭髓顶，去除牙本质领，将根管入口敞开，暴露髓室底，采用染色法、透照法、沟槽法、发泡试验，于显微镜下根据髓室底形态，用牙髓探针探查跟关口，寻找根管口位置。采用GG钻敞开根管上段，用DG16牙髓探针和10#C型先锋锉探查和疏通阻塞根管，根管显微镜低倍定位术区，再中倍向根管口深处钻磨，了解正常牙本质及钙化牙本质的不同，用超声工作尖将钙化物去除掉，经EDTA凝胶及10#C型先锋锉缓慢向根尖方向疏通根管，根管的冲洗，采用3%过氧化氢液+1%次氯酸钠交替冲洗，去除掉玷污层和碎屑。用甲醛甲酚封药消毒7d后，采用Cortisomol根管糊剂和牙胶尖使用侧向加压填充根管，并根据X线片确认填充情况。

1.3 观察指标

（1）弯曲阻塞根管的疏通率；（2）弯曲根管钙化部分分布及疏通情况。

1.4 评价标准

阻塞根管扩通成功标准:包括阻塞根管是否疏通和根管壁是否完整；X线片插诊断丝显示根管没有侧穿，根管内无明显台阶形成，并经ProPeX根尖长度测量仪证实疏通到根尖孔处，则为成功。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS24.0，“”、（n/%）表示计量、计数，实施t、x2检验，P＜0.05：有统计学差异。

2 结果

2.1 弯曲阻塞根管的疏通率

与对照组相比，观察组的弯曲阻塞根管的疏通率显著要高，P＜0.05，见表1：

表1 两组弯曲阻塞根管的疏通率对比表[n（%）]

2.2 弯曲根管钙化部分分布及疏通情况

与对照组相比，观察组的根管钙化部位的疏通率显著要高，P＜0.05，见表2：

表2 两组弯曲根管钙化部分分布及疏通情况对比表[n（%）]

3 讨论

随着年龄的增长，牙齿也会发生退行性病变，老年人牙齿存在不同程度的增龄性改变，特别是牙髓病和根尖周病，牙髓牙本质复合体随着牙齿行使功能、刺激年龄的增长而发生变化。治疗这类疾病的有效手段为根管治疗，当继发性或修复性牙本质不断沉积，导致根管和髓室渐进性变小，而牙髓基质出现的退变是矿物质沉积，而矿物质沉积就可发生钙化，而钙化分为弥散性钙化和髓石，这些会导致根管变细，根管口阻塞，甚至钙化闭锁。而这些都会给阻塞根管的治疗带来很大困难[3]。

上世纪末，显微镜下根管治疗开始在国外使用，我国在本世纪初开始研究和应用，虽然真正掌握和开展显微镜根管治疗术的医生很少，但随着时间的推移，经过20年的研究和应用，显微镜下超声技术在专科医院得以开展，这种技术可使根管治疗在聚焦的照明灯以及放大的视野下进行，超声系统及显微根管器械的使用，使医生更清楚的看到髓腔根管系统的微小结构，可分辨出正常及钙化组织，可使医生最大程度的保护患者的正常组织，达到最佳的治疗效果[4]。根管显微镜超声技术近些年在口腔专科的治疗中应用较广，大大的提高了治疗的精确性，提升了治疗效果，在各种牙髓病的治疗中，其占有越来越重要的地位，极大的推动牙科的发展。该项目带来的社会效益和经济效益也是巨大的，我科自引入显微镜进行纤维超声技术治疗一猜，大大提升了疑难根管治疗的成功率，保留了相当多既往治疗失败需拔除的牙齿[5]。

根管口是否定位准确是治疗的关键步骤，老年人增龄性改变导致根管牙的髓室和根管为连续的管状，难以从形态上辨认根管口，且老年人出现继发性和修复性牙本质的沉积以及髓石和髓腔钙化，难以准确找到根管口[6]。显微镜下根管口牙本质和髓底牙本质颜色不同，前者是半透明换色或略粉红色，后者则不透明，髓底图在显微镜下清晰可见，即连接所有根管的窄沟，根据髓底图可判断根管口位置[7]。对于弯曲的根管，如根管口1-2mm处，显微镜可正确去除冠部处的眼本质，以防侧穿和髓室底穿的发生[8]。根管显微镜联合超声技术对老年弯曲、钙化阻塞的根管治疗具有很大的优势[9]。可应用超声器械将堵塞在根管的钙化沉积物如钙化的牙本质除掉，但肉眼辨别沉积物较为困难，可导致根管侧穿或髓室底穿的危险[10]。本研究结果显示，观察组疏通了175个根管，显著高于对照组，且观察组无一例发生侧穿或髓室底穿。

老年患者牙齿病主要集中在根管的粗细上，但根管形态、牙根数目则不会发生变化，随着磨损、龋坏以及增龄性改变等原因，形成了大量的第三期牙本质，使根管变得细小、钙化[11]。X线或CT显示有些根管影像变的模糊难以确认。本研究结果还显示，观察组钙化根管中，根管弯曲以上部位及以下部位的疏通率均高于对照组，但钙化根管部位不同，疏通率不同，研究得知，钙化完全以上的部位疏通率高于钙化部弯曲以下的部位[12]。，相当多的文献报道遗漏根管，以上颌磨牙MB2根管居多，且近中颊根存在MB2的概率最高，由于近颊主根管口和MB2开口未在同一平面上，增加了MB2根管的探查和定位难度，肉眼无法准确定位和疏通。本研究在根管显微镜下操作，使用根管显微镜可提高宣召根管的能力和制备髓腔入口的能力，将经典三角形髓腔入口改成斜4方形，加深P和MB根管之间的发育沟，可提高MB2的发现率[13]。临床上圆形根管预备比扁形根管预备简单，常规方法会造成部分根管无法被预备到，而显微镜下超声器械预备可全部处理根管壁，不会遗漏[14]。根管治疗失效的主要原因是根管清理、成形不彻底、填充不完善，牙本质碎屑堵塞大部分在细小弯曲根管的根尖1/3处，消耗K锉用超声工作尖配合常规冲洗，可清除根管壁玷污层，有助于及时清除牙本质碎屑。对于无法探及根管口的患牙，根管钙化严重阻塞、弯曲根管根尖钙化不同，器械无法探及，且钙化程度超过根长的1/2则不容易疏通[15]。显微镜下可确定根管弯曲的方向，超声器械可扩大上段根管，预弯10#手用根管锉，加上根管润滑剂，来回小幅度捻动，逐步增大上下提拉幅度，器械松动且达到工作长度，按照顺序使用大1号的器械雨布根管，本研究中，失败病例多为为了避免根尖偏移、根管侧穿而放弃治疗的，经X线片显示有21个根管台阶形成。

综上所述，在老年阻塞根管的只来哦中，采用显微镜超声技术，可有效疏通弯曲钙化根管，值得临床推广应用。