阴虚型和湿热型原发性干燥综合征的临床特点分析

侯佳奇 陈玥颖 古丽米娜·艾山 薛鸾

【摘 要】目的：探讨阴虚型和湿热型原发性干燥综合征临床特点的差异。方法：分析277例阴虚型和湿热型原发性干燥综合征患者的临床资料，统计2组在性别、年龄、病史、系统累及、实验室指标、疾病活动等方面的差异。结果：2组患者在性别、烟酒史、家族史、抗核抗体阳性率、抗SSA抗体阳性率、抗SSB抗体阳性率、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、补体（C3、C4）、细胞因子[白细胞介素（IL）-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、ESDDAI评分方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但阴虚组患者平均年龄大于湿热组（P < 0.05），总体病程长于湿热组（P < 0.05），贫血的发生率高于湿热组（P < 0.05），湿热组患者泌尿系统、神经系统、消化系统受累的发生率高于阴虚组（P < 0.05），阴虚组患者的中医症状分级量化表评分高于湿热组（P < 0.05）。结论：阴虚型和湿热型原发性干燥综合征在临床特点上存在一定差异。

【关键词】 干燥综合征;原发性;阴虚型;湿热型;临床特点

【ABSTRACT】Objective：To explore the differences of clinical characteristics between yin deficiency and damp heat primary Sj?gren's syndromes.Methods：The clinical data of 277 patients with primary Sj?gren's syndrome of yin deficiency type and damp heat type were analyzed.The differences of gender，age，history，system involvement，laboratory indexes and disease activity between the two groups were counted up.Results：There was no significant difference between the two groups in gender，tobacco and alcohol history，family history，anti-nuclear antibody positive rate，anti-SSA and anti-SSB antibody positive rate，immunoglobulin（IgG，IgM，IGA），complement（C3，C4），cytokines（IL-1β，IL-2R，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α），and ESDDAI scores（P > 0.05）.However，the average age of the patients in the yin deficiency group was older than that in the damp heat group（P < 0.05），the overall course of disease in the yin deficiency group was longer than that in the damp heat group（P < 0.05），the incidence of anemia in the yin deficiency group was higher than that in the damp heat group（P < 0.05），the incidence of urinary system，nervous system and digestive system involvement in the damp heat group was higher than that in the yin deficiency group（P < 0.05），and the TCM symptom grading scale score in the yin deficiency group was higher than that in the damp heat group（P < 0.05）.Conclusion：There are some differences in clinical characteristics between yin deficiency and damp heat primary Sj?gren's syndromes.

【Keywords】 Sj?gren's syndrome;primary;Yin deficiency type;damp heat type;clinical characteristics

原發性干燥综合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一种慢性自身免疫性疾病，主要特点为唾液腺、泪腺等外分泌腺存在淋巴细胞浸润，同时血清中存在自身抗体。本病最常见的临床表现为口眼干燥、肢体疼痛及疲劳等，约2/3的患者会出现系统受累[1-2]。pSS属中医学“燥痹”范畴，主要由燥邪损伤津液，五脏六腑失去濡润所致，因此阴虚是其主要病机[3]。然而临床实践发现，有相当一部分患者表现为与阴虚证型截然不同的湿热证型。为探讨这两种证型的pSS患者临床特点上的异同，本研究收集277例阴虚型和湿热型pSS患者的临床资料，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2018年6月至2019年5月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿科门诊及病房诊治的pSS患者277例，中医辨证分型为阴虚型或湿热型。

1.2 诊断标准 西医诊断按照2002年欧美合议干燥综合征国际分类标准[4]。中医诊断按照1997年《中医临床诊疗术语证候部分》中阴虚证和湿热证的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②患者自愿且知情同意。

1.4 排除标准 ①合并其他结缔组织病或严重感染的患者;②合并消化系统、泌尿系统、造血系统等严重原发性疾病的患者。

2 方 法

2.1 病例收集 通过对符合西医诊断标准的pSS患者进行病史资料和实验室检测数据的收集，根据中医阴虚型及湿热型诊断标准，采用TDA-1小型舌像仪（专利号：CN201020543888.0）进行舌诊图像的拍摄，3名医师独立对患者的中医病史信息及舌诊图像进行辨证分析。

2.2 病史采集 西医病史采集包括患者的性别、年龄、病程、现病史、系统累及、既往史、家族史、烟酒史等资料。中医病史采集包括面目、唇、甲、体态、皮肤、声息等望诊内容，两目、口齿、鼻咽喉、汗、情志、寒热、头部、心胸、腹部、肢体、饮食、咳痰、二便、睡眠、疼痛、月经、带下等中医问诊内容。舌像仪记录患者的舌神、舌色、舌型、舌苔形态。

2.3 实验室指标 包括自身抗体（抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体），血常规，尿常规，免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA），补体（C3、C4），细胞因子[白细胞介素（IL）-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]，唇腺活检等。

2.4 疾病评分 西医疾病活动评分采用ESSDAI量表[5]，對患者全身症状、淋巴结病变、腺体病变、关节病变、皮肤病变、肺部病变、肾脏病变、肌肉病变、外周神经病变、中枢神经病变、血液系统病变、血清学变化进行评分并计算总分，其中0～3分为低疾病活动度，4～13分为中疾病活动度，≥14分为高疾病活动度。中医疾病评分采用干燥综合征中医症状分级量化表，共13项，包括口干、眼干、皮肤干燥、乏力、腮肿、发热、肢节疼痛、睡眠等，每项分为4个等级，相应评分为0～3分或0～6分，最高45分。

2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用t检验;不符合正态分布采用非参数检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者一般资料比较 本研究共访问368例pSS患者，277例符合纳入标准，其中阴虚型（阴虚组）167例，男5例，女163例;吸烟史2例，饮酒史2例，家族史2例，肿瘤史5例（1例甲状腺癌、1例乳腺癌、2例淋巴瘤、1例右足恶性黑色素瘤）。湿热型（湿热组）110例，男5例，女105例;吸烟史2例，饮酒史1例，家族史0例，肿瘤史3例（1例甲状腺癌，1例乳腺癌，1例子宫内膜癌）。2组患者在性别、烟酒史、家族史、肿瘤史等方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

阴虚组平均年龄（56.93±13.04）岁，湿热组（51.24±13.70）岁，2组比较，差异有统计学意义（t = 3.49，P = 0.001，P < 0.05）。

阴虚组患者病程最短1周，最长40年，中位数5年;湿热组患者病程最短1周，最长30年，中位数3年。2组病程经非参数检验，差异有统计学意义（Z = -2.051，P = 0.04 < 0.05）。

3.2 2组患者实验室指标比较 2组免疫球蛋白、补体、细胞因子水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。2组尿液pH > 6患者比例比较，差异有统计学意义（χ2 = 19.326，P = 0.000 011 < 0.05）。

2组抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1、表2。

3.3 2组患者疾病评分比较 2组ESSDAI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组中医症状分级量化表评分比较，差异有统计学意义（t = 2.854，P = 0.005 < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者系统累及比较 出现系统累及的患者，其中皮肤黏膜累及包括紫癜样皮疹、荨麻疹样皮疹、结节红斑、雷诺现象等，骨骼肌肉累及包括关节疼痛、关节肿胀、肌痛、肌无力等，呼吸系统累及包括间质性肺炎、支气管肺炎、肺动脉高压等，泌尿系统累及包括肾小管酸中毒、肾小球损害、肾结石等，神经系统累及包括感觉运动神经病变、脱髓鞘病变、视神经脊髓炎等，血液系统累及包括白细胞减少、血小板减少、贫血等，消化系统受累包括肝功能异常、萎缩性胃炎等。2组泌尿系统累及情况比较，差异有统计学意义（χ2 = 4.285，P = 0.038 < 0.05）。2组神经系统累及情况比较，差异有统计学意义（χ2 = 4.965，P = 0.026 < 0.05）。2组消化系统累及情况比较，差异有统计学意义（χ2 = 5.287，P = 0.021 < 0.05）;2组其余系统累及情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2组血液系统受累情况中，血红蛋白浓度减少比较，差异有统计学意义（χ2 = 3.981，P = 0.046 < 0.05）。

4 讨 论

pSS的发病机制尚未完全阐明，目前西医尚无确切有效的全身治疗药物，临床常用的免疫抑制剂对pSS获益有限，而其不良反应又难以忽视。中医药治疗pSS在改善患者干燥、疼痛、乏力等常见临床症状方面具有独特的优势，是良好的治疗选择。

燥痹的主症以干燥为首，《黄帝内经》云：“燥胜则干。”“燥者濡之。”故临床上以滋阴润燥作为燥痹的主要治疗原则。临床最常见的证型为气阴两虚和阴血亏虚，表现为乏力明显、少苔、脉细或沉。但还有相当一部分患者的证型是湿热内蕴，表现为燥热较著，口黏腻，苔厚黄，脉滑或濡。由此可见，致燥之因，除津液不足之阴虚证外，亦有脏腑功能失调，水道被湿浊所遏难以上呈清窍之湿热证，故“燥者化之”也是重要的治疗原则。

两种不同病机所致的同一病种患者在发病模式上有何不同？本研究发现，阴虚型患者平均年龄和病程均大于湿热型患者。《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半。”即随着年龄的增加，正气本就逐渐亏少，加之患病日久，正气耗损，故阴虚逐渐占据为主要矛盾。而较年轻及病程更短的患者更可能突出邪盛致病的特点。

其次，笔者发现，湿热型患者累及泌尿系统、神经系统、消化系统的比例多于阴虚型，而阴虚型患者贫血的比例多于湿热型。湿性重着，易下注膀胱，加之肾脏气化失司，分清泌浊能力下降，故湿热型易累及泌尿系统。本研究发现，湿热型患者尿pH > 6的比例明显高于阴虚型，而多次尿pH > 6往往提示肾小管酸中毒的可能。湿热之邪阻于经脉，导致气血流动不畅，阻于四肢则见麻木不仁，阻于清窍则见头重昏懵，故湿热型易累及神经系统。脾喜燥恶湿，胃喜清凉而恶热，湿热之邪最易伤脾胃;肝胆五行为木，受邪易化热生火，湿热之邪最易留于肝胆。或伤脾胃或留肝胆，故湿热型易累及消化系统。《黄帝内经》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津血同源，气血相存，阴虚者多亦伴有气血不足，故阴虚型较湿热型更易出现贫血。

从疾病活动度来看，2种证型在ESSDAI评分方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;但阴虚型患者的中医症状分级量表分数更高，该量表评估燥痹的常见临床症状说明阴虚型患者的临床表现可能更为典型。

值得注意的是，纳入研究的277例患者中共发现了8例肿瘤，比例远高于中国全体人群的肿瘤发生率[6]。其中2例甲状腺癌，2例乳腺癌，2例淋巴瘤。甲状腺和淋巴组织与pSS密切相关，乳腺与pSS的研究虽然较少，但理论上乳腺上皮细胞也会受到pSS的损害。pSS与其相关腺体肿瘤之间的相关性是值得研究的课题。

参考文献

[1] 张惠玲，方正清，余爽，等.原发性干燥综合征患者生活质量及其影响因素调查分析[J].风湿病与关节炎，2019，8（2）：27-30，38.

[2] RETAMOZO S，BRITO-ZERON P，ZEHER M，et al.Epidemiologic subsets drive a differentiated clinical and immunological presentation of primary Sj?gren's syndrome：Analysis of 9302 patients from the Big Data International Sj?gren's Cohort[J].Arthritis Rheumatol，2017，69（Suppl 10）：876.

[3] 梁红，汪元，刘佳佳，等.干燥综合征的中医药治疗进展[J].风湿病與关节炎，2018，7（5）：77-80.

[4] VITALI C，BOMBARDIERI S，JONSSON R，et al.Classification criteria for Sj?gren's syndrome：a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis，2002，61（6）：554-558.

[5] SEROR R，RAVAUD P，BOWMAN SJ，et al.EULAR Sj?gren's syndrome disease activity index：development of a consensus systemic disease activity index for primarySj?gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis，2010，69（6）：1103-1109.

[6] BRAY F，FERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countr-ies[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

收稿日期：2019-10-22;修回日期：2019-12-08