冠心病患者PCI术后全因死亡率、再入院率及其影响因素分析

赖敏华 李静芝 陈凌 申铁梅 崔虹 霍培霞

1广东药科大学护理学院（广州510310）；广东省人民医院广东省医学科学院2护理部，3心内七区（广州510080）

近年发表的全球死亡原因和疾病负担分析报告指出，全球冠心病年死亡人数超过700 万，在235个单病种死因中排首位［1］。我国学者ZHOU等［2］2015年在英国Lancet 发表的研究结果显示，冠心病是目前中国人群第2 位死亡原因，同时也是导致早死的第2 大疾病［3］。尽管过去20年来冠心病的治疗取得了许多进展，但冠心病患者再入院率和病死率仍然很高［4］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）［5］的目 的是通过扩张、疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌缺血缺氧症状，从而提高患者生存质量，使患者回归社会更好地实现自身价值。然而PCI 只能使狭窄的病变得以解除，若冠心病的危险因素继续存在，患者术后仍会发生心源性死亡，或再发心肌梗死等心脏不良事件，需要再次入院治疗。此外，冠心病患者在PCI 术后需长期服用抗凝药物、定期复查各项指标，同时还要适应生活方式和情绪的改变［6］。有研究［7］显示，抑郁情绪是导致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者死亡率增加的重要影响因素。因此，冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡率、再入院率及其影响因素对于该群体日后能否顺利回归社会，显得尤为重要。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样的方法，于2018年3月至8月选取广州市某三级甲等综合医院心内科的冠心病患者共166 例。纳入标准：（1）符合心脏疾病［8］诊断标准的患者；（2）心功能分级≤Ⅲ级；（3）心脏事件发生后至少6 个月以上的稳定型心脏病患者；（4）近6 个月内曾行经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）。排除标准：（1）存在难以控制的心律失常；（2）不稳定性心绞痛，以及难以控制的高血压、肺部并发症、糖尿病或慢性肾疾病；（3）认知障碍患者及其他精神疾病如：双向情感障碍、精神分裂症等患者。本研究通过文献回顾，可知冠心病患者PCI 术后的全因死亡率、再入院率约有12 个预测影响变量，如年龄、性别、婚姻、教育程度、医疗付费方式、患病时长、抑郁情绪、吸烟、饮酒、血液指标、糖尿病史和高血压病史等，推测研究所需的样本在60 ～120 例［9］。考虑到10%～20%的无效问卷，最终确定样本量至少为144 例。

1.2 调查工具

1.2.1 人口学及临床资料调查问卷为自编问卷，调查内容包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、医疗付费方式，日常照顾者、进食能力、四肢功能、吸烟史、嗜酒史、身高、体质量、冠心病患病时长、是否患高血压、是否患糖尿病等。此外，还收集患者出院前最后一次血液指标数据，如血脂四项（高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，总胆固醇，三酰甘油）和心肌二项（肌钙蛋白T 和脑利钠肽）结果，以及B 超下左心室心脏射血分数结果。由于入院时患者的心功能、血脂浓度受多种因素影响，在患者住院期间，降脂治疗作为心脑血管疾病的一级预防和二级预防措施，经过规律治疗，出院前患者的心功能、血脂水平相对较稳定，因此本研究将纳入患者出院前最后一次血脂、心肌指标及左心室心脏射血分数进行分析。

1.2.2 抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）该量表由ZUNG 等［10］于1965年编制，已在国内广泛应用。该量表共有20个自评的项目，其中有10 项是正向计分，10 项反向计分。采用1 ～4 级评分法，量表中20 个项目分数相加算出粗分，将各题得分及总分的原始分数乘以1.25 即得到各题及总分的标准分。按照中国常模结果，标准分的临界值为50 分，其中得分为50 ～59 分属于轻度抑郁，60 ～69 分属于中度抑郁，70 分以上属于重度抑郁。

1.3 调查方法经广东省人民医院管理部门的知情同意及批准，采用便利抽样的方法，2018年3月至8月，由研究者本人对心血管研究所心内科病房冠心病患者派发问卷，统一性指导研究对象独立完成问卷，所有问卷当场收回。本研究共发放问卷176 份，收回有效问卷166 份，有效回收率94.3%。2019年8月至9月对这166 例患者进行电话访问，收集患者的死亡及再入院数据。由于电话号码更改，导致21 例患者失访，失访率是12.7%。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。对年龄、体质量指数（BMI）等计量资料用均数±标准差描述，对教育程度、婚姻状况等计数资料采用百分比表示。单因素分析中，年龄、BMI 等计量资料用独立样本t检验进行分析，教育程度、婚姻状况、医疗付费方式等计数资料用χ2进行分析。多因素分析中，以有统计学意义的单因素作为自变量，以冠心病患者有无死亡、有无再入院作为因变量，做二元Logistic 多因素回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学及临床资料145 例冠心病患者的年龄为28 ～81 岁，平均（57.85 ± 13.34）岁，男97 例（66.9%），女48 例（33.1%）；未婚7 例（4.8%），已婚128 例（88.3%），离婚3 例（2.1%），丧偶7 例（4.8%）；教育程度：小学及以下学历有47 例（32.4%），初高中/中专学历有70 例（48.3%），大专及本科学历有26 例（17.9%），硕士以上学历有2 例（1.4%），其余人口学及临床资料见表1。

2.2 冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡及再入院现况在调查的145 例冠心病患者中，1年内全因死亡率为4.1%（6/145），其中3 例患者属于心源性死亡，1年内心源性死亡率为2.1%。1年内再入院率为6.2%（9/145），均为心源性再入院。

2.3 冠心病患者抑郁水平现状冠心病患者的抑郁自评量表得分为（35.24±11.28）分，阳性检出率为16.6%（24/145），其中，＜50 分属于无抑郁情绪的有121 例（83.4%），50 ～59 分属于轻度抑郁情绪的有23 例（15.9%），60 ～69 分属于中度抑郁情绪的有1 例（0.7%）。

2.4 冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡的单因素分析及多因素分析22 个单因素中，筛选出5 个差异有统计学意义的相关因素。冠心病患者PCI术后1年的全因死亡率与低密度脂蛋白（LDLC）（χ2=3.991，P=0.046），总胆固醇（TC）（χ2=3.991，P=0.046），三酰甘油（TG）（χ2=4.792，P=0.029），肌钙蛋白T（TNT）（χ2= 9.309，P= 0.002）和左心室心脏射血分数（LVEF）（χ2= 7.203，P= 0.007）相关，见表2。将这5 个差异有统计学意义的单因素纳入，进行二元Logistic 回归分析，各自变量的赋值见表3。结果显示，有1 个因素进入模型，TG（OR=10.642，95%CI：1.083 ～104.584），见表4。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显著性为0.478（＞0.05），表明该模型的拟合效果较好。

2.5 冠心病患者PCI 术后1年的再入院的单因素分析及多因素分析22 个单因素中，筛选出4 个差异有统计学意义的相关因素。冠心病患者PCI术后1年的再入院率与冠心病的患病时长（年）（F= 2.911，P= 0.024），四肢功能（χ2= 19.999，P＜0.01），是否处于抑郁状态（χ2=6.457，P=0.011）和LVEF（χ2=5.424，P=0.020）相关，见表5。将这4个差异有统计学意义的单因素纳入，进行二元Logistic回归分析，各自变量的赋值见表6。结果显示，有1个因素进入模型，四肢功能（OR= 26.043，95%CI：2.328 ～291.330），见表7。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显著性为0.425（P＞0.05），表明该模型的拟合效果较好。

表1 人口学及临床资料Tab.1 Demographic and clinical data ±s

表1 人口学及临床资料Tab.1 Demographic and clinical data ±s

项目年龄（岁）性别均数±标准差57.85±13.34例数百分比（%）男女97 48 66.9 33.1教育程度小学及以下初高中/中专大专及本科硕士及以上婚姻状况未婚已婚离婚丧偶医疗付费方式自费医疗保险公费医疗日常照顾者自我照顾配偶父母子女进食能力自行进食经鼻胃管四肢功能自如乏力吸烟47 70 26 2 7 32.4 48.3 17.9 1.4 128 3 7 4.8 88.3 2.1 4.8 18 121 6 12.4 83.4 4.1 139 3 1 2 95.9 2.1 0.7 1.4 144 1 99.3 0.7 135 10 93.1 6.9有无28 117 19.3 80.7嗜酒有无7 138 95.2 4.8体质量指数（kg/m2）冠心病患病时长（年）＜1年＞1年且≤3年＞3年且≤6年＞6年且≤10年＞10年高血压23.80±3.11 83 27 5 6 24 57.2 18.6 3.4 4.1 16.6是否62 83 42.8 57.2糖尿病是否33 112 22.8 77.2出院前最后1 次血液检测结果高密度脂蛋白（mmol/L）正常异常低密度脂蛋白（mmol/L）正常异常总胆固醇（mmol/L）正常异常三酰甘油（mmol/L）正常异常肌钙蛋白T（pg/mL）正常异常脑利钠肽（pg/mL）正常异常左心室心脏射血分数（%）正常异常1.03±0.28 27 118 18.6 81.4 2.94±0.91 133 12 91.7 8.3 4.61±1.23 133 12 91.7 8.3 1.91±1.08 79 66 54.5 45.5 126.42±499.97 81 64 55.9 44.1 791.84±2198.34 69 76 47.6 52.4 60±11 118 27 81.4 18.6

表2 全因死亡的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of all-cause death（n=145）

表3 全因死亡Logistic 回归各自变量的赋值Tab.3 Assignment of all variables in all-cause logistic regression

3 讨论

3.1 冠心病患者PCI术后1年的全因死亡现况本研究中冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡率为4.1%，与国内学者刘少林等［11］的研究结果（4.3%）基本持平。刘少林等［11］的研究发现，冠心病患者PCI 术后的死亡危险因素包括了心肌梗死病史、肾功能不全、置入支架数≥3 个、C 型病变、LVEF＜50%和左主干病变。本研究分析了145 例冠心病PCI 术后患者的临床资料，并对可能影响患者预后的相关因素进行Logistic 回归分析。单因素分析显示，低密度脂蛋白，总胆固醇，三酰甘油，肌钙蛋白T 和左心室心脏射血分数（LVEF）等因素与患者预后结局有关。进一步进行二元Logistic 回归分析，结果显示三酰甘油异常是冠心病患者PCI 术后死亡的危险因素。这可能是与冠心病患者年龄大，高血压、高血脂人群血液流动性较差，血液处于高凝状态，易继发支架内血栓形成有关。国外一项研究［12］发现，冠心病患者PCI 术后近期的死亡率可能与出血事件相关，约有12.1%的死亡与出血并发症有关。而冠心病患者PCI 术后远期的死亡率可能与堵塞的血管种类和堵塞的程度相关，及时开通心脏的前降支血管（LAD）和右冠状动脉（RCA）是降低冠心病远期死亡率的独立预测因子（LAD：HR=0.18，95%CI：0.06 ～0.56，P＜0.01；RCA：HR=0.24，95%CI：0.09 ～0.65，P＜0.01）［13］。

表4 全因死亡的二元Logistic 多因素回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of all-cause death（n=145）

表5 再入院的单因素分析Tab.5 Univariate analysis of readmission（n=145）

表6 再入院的Logistic 回归各自变量的赋值Tab.6 Assignment of all variables in readmission logistic regression

表7 再入院的二元Logistic 多因素回归分析Tab.7 Multivariate logistic regression analysis of readmission（n=145）

3.2 冠心病患者PCI 术后1年的再入院现况本研究中，冠心病患者PCI 术后1年的再入院率为6.2%，远低于国内学者闫秋芬等［14］的研究结果（17.63%），与美国相比（6% ～17%）［15］处于中等偏下水平，考虑的原因可能与本研究所在三甲医院有完善的心脏康复门诊和随访门诊，可一定程度上降低冠心病患者的再入院率。国内大量研究指出，过渡期护理干预［16］、延续护理干预［17］、出院计划干预［18］等干预措施可明显改善冠心病患者出院后的自我管理能力，降低患者的再入院率。随着中国互联网的发展，医疗行业传递的资讯也更加贴近患者的日常生活，医护人员对于出院患者可通过微信公众号进行健康教育，可提高患者对疾病相关知识的认知，最大限度地减少心肌梗死后心绞痛发作次数以及再入院率［17，19］。国外研究［15］发现，再次入院的大多数属于低风险的胸痛，不需要任何干预。因此，有必要加强医务人员、患者及其家属对胸痛的识别，以降低冠心病患者PCI 术后的再入院率，降低不必要的医疗费用支出。

3.3 冠心病患者抑郁水平现状本研究的145 例冠心病患者中，抑郁情绪的阳性检出率为16.6%，远低于邓必勇等［20］的调查结果，中国冠心病住院患者中，约50%患者并发不同程度的焦虑和（或）抑郁症状。本研究表5 结果显示，冠心病患者PCI术后1年的再入院率与患者有无抑郁情绪相关（P＜0.05）。ROEST等［21］在荟萃分析中研究了抑郁与冠状动脉疾病危险因素之间的联系，发现两者均是冠心病和心脏死亡的独立危险因素。抑郁症是冠心病发病率和死亡率的危险因素，是导致急性冠脉综合征患者死亡的重要危险因素［22-23］。抑郁症同时也是心脏病独立的预测因素［24］，抑郁症患者比无抑郁症患者罹患心脏病的风险高64%［25］。有研究［7］显示，抑郁症是导致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者死亡率增加的重要影响因素。此外，冠心病患者的抑郁症患病率比健康人群多约20%［26-28］。除了抑郁等负性情绪外，社会孤立和缺乏社会支持［26］、急性和慢性的压力源［29］、以及持续高水平的愤怒和敌意情绪［30］也是预测冠心病死亡率的重要因素。

3.4 三酰甘油水平异常是冠心病患者PCI术后1年全因死亡的危险因素表4 结果显示，冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡率受三酰甘油水平的影响，即三酰甘油水平异常的患者要比三酰甘油水平正常的患者发生死亡的风险高。血脂是血浆中的中性脂肪（三酰甘油）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。一般说来，血脂中的主要成分是三酰甘油和胆固醇。血脂浓度受年龄、家庭、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，它是动脉粥样硬化的一种危险因素［31］。流行病学分析结果［32］显示，三酰甘油代谢紊乱与心肌梗死之间关系非常密切，在动脉粥样硬化性心血管疾病的风险评估中具有十分重要的价值。目前，三酰甘油升高与冠心病患者PCI 术后短期的全因死亡率之间的关联性仍有争议。国外一项队列研究［33］对15 355 例心肌梗死的患者进行了22年的跟踪随访，结果发现，较高的三酰甘油水平与死亡率的增加相关。通过临床药物治疗，瑞舒伐他汀等药物能有效降低患者的三酰甘油水平［34］，提醒临床医护人员应注意调控冠心病患者PCI 术后的血脂水平，有利于改善其心血管的预后。

3.5 四肢乏力是冠心病患者PCI 术后1年再入院的危险因素表7 结果显示，冠心病患者PCI 术后1年的再入院率受四肢功能状况的影响，即四肢乏力，行动不便的患者要比四肢功能正常，行动自如的患者再入院的风险高。目前，少有研究者关注冠心病患者PCI 术后四肢功能的变化。国外一项荟萃分析［35］纳入了8 项涉及2 332 例冠心病患者的研究（平均年龄：69 岁；68%的男性，随访时间为30 ± 28 个月），最终发现身体虚弱是冠心病患者PCI 后全因死亡率的重要预测指标，危险比（HR）为2.97（95%CI：1.56 ～5.66，P= 0.001）。身体虚弱合并活动无耐力会导致冠心病患者PCI 术后的死亡率显着增高。提示临床的医护工作者应更关注冠心病患者的整体营养健康状况，加强四肢功能的锻炼，识别患者的四肢功能可能与再入院风险有关。

本研究尚存在一些不足和局限性：（1）本研究因时间、人力和物力等客观条件所限，仅在广东省人民医院的心血管科采用便利抽样的方法进行调查。建议未来的研究者可扩大样本量，并在不同地区、不同医院中进一步验证本研究的结论；（2）本研究仅对冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡率和再入院率进行了分析，建议未来的研究者延长随访时限，进一步探讨冠心病患者PCI 术后的远期生存预后状况；（3）此外，还建议未来的研究者尝试开展干预性研究，积极探索降低冠心病患者PCI 术后全因死亡率和再入院率的有效措施。

综上所述，冠心病患者PCI 术后1年的全因死亡率、再入院率的现状仍需努力改善，影响因素是多方面的。提示临床医护人员在PCI 术后的健康宣教及随访过程中应多关注冠心病患者的血脂水平和四肢功能状况，及时发现不利因素，进而采取有效措施，以降低冠心病患者的PCI 术后1年的全因死亡率和再入院率，有利于改善患者的预后结局和减少不必要的医疗费用支出。