Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术治疗下肢慢性缺血性疾病的临床疗效

王 军，张永红，李 宽，张晋华，章小林，霍庆平，田振华，姚 诚，陈 毅，郑小平，邢建东

（1.大同市第五人民医院，山西 大同 037000；2.山西医科大学第二临床医学院；山西 太原 030001）

下肢慢性缺血性疾病是临床常见疾病，糖尿病足、动脉硬化闭塞症、血管闭塞性脉管炎是导致其发生的主要原因，患者易出现难治性溃疡，是导致患者残疾的主要原 因[1]。临床以往对于下肢慢性缺血性疾病治疗多采用干细胞移植、介入治疗、皮瓣游离移植等方法，但临床效果并不理想，且未能改善患者的下肢血液循环[2]。近年来，Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术在临床中广泛应用，但关于其效果还有待进一步研究观察。鉴于此，本研究旨在探讨下肢慢性缺血性疾病患者采用Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院2018年1月-2020年4月就诊40例下肢慢性缺血性疾病患者（主要为糖尿病足）。其中男23例，女 17例；年龄43-76岁，平均年龄（63.52±8.18）岁；患病部位：右下肢18例，左下肢17例，双下肢5例。我院医学伦理委员会已审核。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①术前下肢动脉B超提示动脉血流通畅；②患者及其家属均自愿签署知情同意书；③具有手术指征；④糖尿病足。（2）排除标准：①免疫功能障碍； ②心肺功能不全；③严重精神疾病；④血糖控制不佳。

1.3 方法

所有患者均采用Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平卧位，采用微创截骨方法。由胫骨外侧切3个长约2 cm的切口，用微型截骨器进行截骨。在截骨范围中间将骨膜纵行切开，向两侧将骨膜完整掀开，显露截骨区。按计划截骨范围，摆锯切开将骨皮质，可形成活动骨瓣，在骨瓣上下部各置入1枚2 mm Schanz针为骨横向搬移，在胫骨近端、远端平行置入2枚4 mm Schanz针为外固定支架固定，安装支撑外固定架，在其上安装2个可活动的横向牵引器与牵引针连接固定，清洗创面，缝合骨膜、皮下、皮肤，辅料包扎，术毕。术后积极的进行相关干预措施，必要时给予脱水及止痛等对症治疗，并给予预防感染。常规换药，术后1周，开始搬移，每天5次，约0.8 mm，6个面的螺丝，每次1个螺丝面。共搬移12天，休息3天后，向反方向搬移12天，共搬移3个来回。停止搬移4周后，拆除骨搬移外固定支架，每日换药小溃疡面；在3-4周后，大溃疡面创面肉芽新生进行植皮修复。

1.4 评价指标

（1）比较患者术前及术后7 d的足背温度、第1趾部皮温、白细胞计数、血沉及疼痛程度，其中白细胞计数：取肘静脉血3 mL，离心后分离血清，采用免疫比浊法测定；采用温氏法测定血沉水平；采用视觉模拟评分法（VAS）[3]评分评估疼痛程度，0-10分，分数与疼痛程度呈正相关。（2）观察术后1个月的下肢动脉计算机体层血管成像（CTA）。（3）比较患者术前及术后1个月周围血管、神经恢复情况，测量踝肱指数（ABI）评价周围血管恢复，采用密歇根神经体征评分（MNSI）对周围神经恢复进行评价，包含10个项目，总分10分，＞分即为神经病变。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据处理，以±s表示计量资料，组内用配对样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学 意义。

2 结果

2.1 临床指标

术后患者足背温度、第1趾部皮温均高于术前，白细胞计数、血沉、VAS评分均低于术前，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

2.2 CTA 患肢CTA显示

搬运窗周围侧支动脉增多，有明显足背动脉增粗；动脉静期显示，血流加快循环改善。

2.3 周围血管神经恢复情况

患者术后MNSI评分比术前低，ABI比术前高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 患者手术前后临床指标对比（±s）

表1 患者手术前后临床指标对比（±s）

时间 足背温度（℃） 第1趾部皮温（℃）白细胞计数（×109/L） 血沉（mm/h） VAS评分（分）术前(n=40) 28.58±0.86 27.68±0.87 12.53±4.42 63.17±21.12 5.17±0.82术后(n=40) 29.68±0.75 29.23±0.95 9.54±3.38 35.37±8.03 1.04±0.26 t 6.097 7.610 3.399 7.222 30.364 P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

表1 患者手术前后周围血管神经恢复情况 对比（±s）

表1 患者手术前后周围血管神经恢复情况 对比（±s）

时间 ABI MNSI（分）术前(n=40) 0.55±0.17 5.39±1.26术后(n=40) 0.93±0.21 4.14±0.94 t 8.895 5.029 P 0.000 0.000

3 讨论

“胫骨横向骨搬移术”为下肢慢性缺血性疾病的新技术，特别是对于糖尿病足，可避免截肢风险。而“胫骨横向骨搬移微循环重建技术”是来源于俄罗斯医学专家Ilizarov于20世纪50年代创立的肢体再生与功能重建的理论，被公认为现代骨科的第四个里程碑。其原理是：当生物组织被缓慢拉动时，会产生一定的张力，从而刺激组织再生和活跃生长，人体骨骼与人体上皮和结缔组织一样，具有巨大的再生潜力和可塑性。如果骨骼受到适当的应力拉伸，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管和神经将同步生长。

目前，国内外已有大量动物实验和临床病例证实胫骨横向骨搬移，可以刺激骨块周围软组织及血管再生，再生的血管构成小腿新的微循环系统，重建患肢血运，挽救濒临坏死的肢体。临床以往的治疗方式难以解决患者的根本症状，疗效较差，最终需进行截肢手术解决溃疡及疼痛问题。因此，寻找一种有效的治疗方案对改善下肢慢性缺血性疾病患者预后尤为重要。

本研究结果显示，患者术后足背温度、第1趾部皮温均高于术前，白细胞计数、血沉、VAS评分，MNSI评分均低于术前，ABI高于术前，患肢CTA治疗后显示搬运窗周围侧支动脉增多，有明显足背动脉增粗；动脉静期显示，血流加快循环改善。表明下肢慢性缺血性疾病采用Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术具有较好的临床效果，可有效缓解患者疼痛程度，降低患者的炎症水平，改善患肢的血运，提高患肢皮温，促进周围神经恢复。Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术的原理在机体组织在缓慢持久的牵拉作用下能刺激细胞增殖和生物合成，激活新陈代谢，调动机体组织的自我修复潜能，使伸展后的骨骼及其附着的筋膜、血管、肌肉和神经同步生长；当胫骨开窗后，有效降低骨内压，缓解骨髓颞小血管痉挛，使患者的麻木、疼痛症状有所好转；而侧支循环的建立及下肢新生小动脉的形成，在骨瓣转移结束后，患者的下肢局部肿胀消退，使早期皮温明显升高，肤色泽红润[4]。但同时Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术存在手术创伤大的缺点，且患者需配外固定支架，在一定程度上影响患者的日常生活，故对于认知能力、精神状态及依从性较差患者应谨慎采用此种手术方式。

综上所述，Ilizarov胫骨横向骨搬移微循环重建技术可缓解下肢慢性缺血性疾病患者疼痛程度，改善患肢的血运，提高患肢皮温，促进周围神经恢复。