不同血液净化方式对维持性血液透析患者微炎症状态及降钙素原的影响

陈建华，吕彦辉，李 颖，宋静莹，王海峰，贾英杰，王春杰

(承德市中心医院 肾内科，河北 承德 067000)

本研究通过对比不同血液净化方式对机体微炎症状态及降钙素原的影响，探索优化的血液净化治疗模式，改善机体微炎症状态，以提高患者的生存率及生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2018年12月我院血液净化中心门诊治疗的维持性血液透析(maintenance he modialysis, MHD)患者120例。入选标准：①年龄≥18岁；②低通量血液透析(HD)维持3个月以上；③尿素清除指数(Kt/V)≥1.2。④签署知情同意书。排除标准：①伴发热、感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、炎症及甲状腺疾病者；②入院前3个月发生急性心脑血管事件、重大手术及消化道大出血者；③伴生活不能自理或精神疾病不能配合者。男56例，女64例，年龄21～70岁, 平均年龄(52.23±11.04)岁。其中原发性肾小球肾炎43例、糖尿病肾脏疾病30例、高血压肾病24例、慢性间质性肾炎15例、其他8例。将120例MHD患者随机分为4组：血液透析组(HD)28例，血液透析联合血液灌流组(HD+HP)32例，血液透析联合血液透析滤过组(HD+HDF)30例，血液透析联合血液透析滤过及血液灌流组(HD+HDF+HP)30例。患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。MHD患者观察期间均避免服用影响微炎症状态的ACEI/ARB、他汀类、抗氧化剂等药物。

表1 不同血液净化方式MHD患者治疗前一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者均采用德国费森尤森4008B或4008S型血液透析机，采用含钙1.5 mmol/L的碳酸盐透析液，透析液流量为500 ml/min，血流量为200～300 ml/min，抗凝剂以低分子肝素注射液为主，个别患者使用肝素钠。HD组：采用德国德朗聚砜膜LOPS15透析器，每周3次，每次4小时；HD+HP组：每周2次HD(模式和方法同HD组)，1次HD+HP，采用健帆HA130型灌流器，灌流器与HD串联，安装在透析器前，治疗2个小时灌流器解离，继续透析2小时；HD+HDF组：每周2次HD(模式和方法同HD组)，每周1次HDF，HDF采用德国费森尤斯FX800过滤器，后置换方式，每次治疗置换液量13～15 L；HD+HDF+HP组：每周2次HD、1次HD+HP/HDF，HD+HP与HDF隔周交替进行(模式和方法同以上3组)。不同血液净化方式各组患者治疗持续时间均为12个月。

1.3 标本采集 MHD患者分别在血液净化治疗前、治疗12个月后抽取空腹静脉血，测定IL-6、ESR、CRP、降钙素原(PCT)水平，同时检测血红蛋白、血浆白蛋白、透析前及透析后血肌酐、血尿素氮水平等，记录患者的透析时间、干体重、身高等指标，并计算Kt/V、BMI值。

1.4 检测方法 IL-6采用酶免疫增强化学法检测；ESR采用魏氏法检测；CRP采用速率散射免疫比浊法检测；PCT采用磁微粒电化学发光法检测。

2 结 果

MHD患者各组治疗前IL-6、ESR、CRP、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12个月后HD组患者IL-6、ESR、CRP、PCT水平较治疗前无明显下降(P>0.05)；HD+HP组、HD+HDF组、HD+HDF+HP组IL-6、ESR、CRP、PCT水平较治疗12个月前均下降(P<0.05)。HD+HP组、HD+HDF组、HD+HDF+HP组与HD组比较，IL-6、ESR、CRP、PCT水平差异均有统计学意义，其中HD+HP组治疗12个月时IL-6下降的程度与HD+HDF组及HD+HDF+HP组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同血液净化方式MHD患者观察指标组内比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与HD组比较，△P<0.05；△△P<0.01

3 讨 论

MHD患者35%～65%存在微炎症状态[1]，这种微炎症状态与透析患者的心血管并发症和长期存活密切相关[2-4]。心血管疾病是MHD患者的主要并发症之一，占MHD死因的45%～60%[5]。改善患者微炎症状态，对减少MHD患者心血管疾病发生率、提高其生存率具有重要意义。PCT在MHD患者中也普遍升高[6]，且有研究显示 PCT水平与hs-CRP水平呈显著正相关，提示MHD患者PCT水平与微炎症状态相关[7]。

MHD患者微炎症状态的产生与血液透析直接相关，血液透析过程中机体补体活化刺激促炎性细胞因子的分泌，血白细胞接触相容性不良的透析膜后刺激炎性因子释放，同时透析过程中内毒素进入血液循环也会引起炎症状态。除了血液透析因素，肾功能下降不能很好地清除炎性因子、肠道黏膜屏障作用减退、终末期糖基化终产物大量潴留等也是引起微炎症状态的重要因素[8-9]。因此，选择一种更优的血液净化模式，对改善MHD患者的微炎症状态至关重要。目前临床上反应微炎症的指标有IL-6、CRP、TNF-α等。PCT作为一种新的炎症因子，对于炎症的反应比CRP、IL-6等细胞因子更迅速，特异性、敏感性均高[10]。研究发现，非感染的 CKD 患者，包括已接受血液透析或腹膜透析者，其血清 PCT 水平显著高于健康人群[11-12]，王媛媛等[13]研究显示血液透析组患者，鉴别感染与非感染的血清PCT的最佳临界值为0.6 ng/ml，这说明在排除感染的情况下，PCT反映了在肾功能严重降低和肾替代治疗时伴发非感染、低度的炎症反应[14]。PCT升高与多种因素有关，如透析本身作为介入性干预措施引发炎症反应激活、尿毒症相关的多种代谢和免疫因素的影响促进其合成等[15]。PCT作为一个重要的炎症因子与IL-6、CRP、TNF-α等其他炎症因子共同参与机体炎症反应，带来组织器官损伤。

有研究指出，HDF以及HP即可清除机体内毒性物质，又可降低炎性介质水平，有助于稳定机体免疫内环境，降低MHD患者并发症发生率[16]。本研究发现HD+HP、HD+HDF、HD+HDF+HP 3种血液净化模式均可显著降低MHD患者的血清IL-6、ESR、CRP、PCT水平，改善患者微炎症状态，而常规HD不能有效降低上述炎症介质水平。这是因为常规HD仅能清除相对分子质量<500的物质，IL-6的相对分子质量26 000，CRP相对分子质量118 000，PCT的相对分子质量13 000，均属于中、大分子物质，单纯HD时中大分子炎症因子不能通过透析膜，只能在膜表面被少量吸附，清除效果较差，而上述3种组合型血液净化模式可很好的清除中、大分子代谢物质，同时中、大分子物质清除后，减少了对单核细胞的活化，进而抑制IL-6、CRP等炎症因子的合成及释放[17]。

本研究结果显示HD+HP对血清IL-6、CRP、PCT的清除效果最好，对IL-6的清除较HD+HDF组及HD+HDF+HP组差异有统计学意义，二者治疗效果的差异与HP及HDF的作用机制不同有关。HP通过物理吸附及疏水基团的相互作用进行清除，能有效清除相对分子质量为300 000～5 000 000的物质，特别对蛋白结合类毒素吸附力强，具有吸附容量大、吸附速率快等特点。HDF 利用弥散、对流原理，应用生物相容性好、通透性高的合成膜，能清除相对分子质量40 000～60 000的物质，对中分子物质清除效果好。Vanholder等[18]研究表明对中分子物质的清除血液透析滤过优于血液透析，而血液灌流远大于血液透析及血液透析滤过。钟红霞等[19]研究显示，HD联合HP治疗对血清炎症介质的清除能力强于 HD 或HD联合 HDF 治疗，与本研究结果一致。

本研究结果显示，MHD患者机体处于微炎症状态及高PCT水平，在不同组合式血液净化治疗方式中HD+HP、HD+HDF及HD+HDF+HP均可有效改善MHD患者微炎症状态、降低PCT水平，且以HD+HP的效果最为明显，是临床优选的血液净化治疗方案。因本研究结果为单中心小样本研究，观察时间相对较短，且MHD患者微炎症状态及PCT水平的影响因素较多，需进一步进行双盲、多中心、大样本随机对照研究予以验证。