基于CBCT对成人下颌磨牙后管的影像学研究

胡腾，冯红超，，王朝辉，邵敏，余鑫

1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550002；

2.贵阳市口腔医院，贵州 贵阳 550002

下颌管是一条起自下颌孔，经升支、体部最后开口于颏孔的密质骨管道。在传统的观念中认为出颏孔前的下颌管通常表现单一。自1973年以来，越来越多的报道发现下颌管并非单一无分叉，由下颌孔至颏孔的走行过程中不断有侧支向外发出形成分支神经管(bifid mandibular canal，BMC)，在众多的分支中，有一种起自下颌第三磨牙后方的分支管因其位置隐蔽、表现形态多样或涉及局麻失败[1]等特点而越发引起注意。根据Naitoh 分类法[1]，下颌管在第三磨牙远中发出分支后行走于磨牙后区的分支神经管，称磨牙后管(retromolar canal，RMC)。磨牙后管作为一种解剖变异，可开口于磨牙区形成磨牙后孔(retromolar foramen，RMF)。磨牙后管内容物主要由含髓鞘的神经纤维及小动静脉构成[2]，若术中不慎损伤，可继发难以控制的术中出血，术后感觉异常、麻木、感染等[3]。

近年来处于生长发育期的下颌管其稳定性具有争议性，KRARUP等[4]发现在青春生长迸发期，下颌神经管发生外侧移位，但在矢状向、垂直向上有稳定性。周文莲等[5]一项长达6 年头影定点测量跟踪报道发现，13 岁时下颌骨各部位宽度的发育量已完成93%。在生长发育后期，下颌神经管的位置与形态逐渐趋于稳定。本研究通过纳入成年后的样本进行影像学分析，尽量减少因生长发育导致的下颌管位移变化，并借CBCT 为工具，观测下颌管中各分支发生情况，归纳磨牙后管表现形态并测量各位点间距离，从而为临床操作提供理论数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 系统随机抽取2017 年1 月至2019年1月在贵阳市口腔医院放射科拍摄的500例患者的CBCT 数据进行研究。经样本筛查，最终445 例符合以下纳入和排除标准，其中男性210 例，女性235例；年龄18～88岁，平均40.4岁。按年龄划分[6]，其中青年组(18～40 岁)231 例，中年组(41～65 岁)181 例，老年组(≥66岁)33例。

1.2 样本选择 纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)颌面部对称无畸形，无严重影响下颌骨形态外伤、手术史；(3)CBCT图像清晰，无严重金属伪影。排除标准：(1)下颌骨外伤、手术史影响颌骨形态者；(2)下颌骨囊肿、肿瘤等明显占位性病变者；(3)CBCT图像不清晰，有严重金属伪影者；(4)严重牙周炎、颌骨骨髓炎患者。

1.3 样本拍摄 本研究受测者均由放射科同一台CBCT 仪(Kava 3D exam CBCT，Germany)拍摄，拍摄时患者保持端坐位，取正中颌，眶耳平面平行地平面，面中线垂直地平面，围绕前额固定头部，电压120 kV，电流5 mA，分辨率0.250 mm，曝光时间7～9 s，调整预览图像后拍摄，使用Icat Vision 分析软件进行三维重建，收集数字影像资料。

1.4 测量内容与方法

1.4.1 分支神经管的寻找及分类 所得CBCT影像均从矢状面、冠状面、横断面仔细观察寻找分支，以下颌管发出的分支与主管交叉形成的三角形骨岛作为分支产生的标志[7]，并通过多界面对比，调节灰度、角度排除骨小梁、管内骨间隔等的干扰，发现分支按Naitoh's[2]分类法分类。

1.4.2 磨牙后管的分类 根据所观测的磨牙后管的形态与走向轨迹，定义磨牙后管分以下八型(见图1)。Ⅰ型：磨牙后管走向呈直线走向；Ⅱ型：磨牙后管呈“C”形(或倒“C”形)的弯曲走向；Ⅲ型：呈“C”形(或倒“C”形)走向的磨牙后管中途发出额外分支向前；Ⅳ型：颞顶管[8]；Ⅴ型：磨牙后管呈“S”形走向；Ⅵ型：呈“S”形走向的磨牙后管中途发出额外分支向前；Ⅶ磨牙后管开口于下颌第三或第二磨牙远中；Ⅷ型：起自下颌第三或第二磨牙牙槽窝，向后上方走形并开口于磨牙后区。

图1 磨牙后管分型图

1.4.3 磨牙后管的线性测量 测量磨牙后管垂直高度(L1)：磨牙后孔中点距下颌管上缘的直线距离；磨牙后管水平长度(L2)：磨牙后管起点距磨牙后孔中点的直线距离；磨牙后孔中点距下颌第三/二磨牙远中釉牙骨质界(CEJ)的水平距离(L3)；磨牙后管的起点管径(WS)及出口管径(WO)，见图2。以上资料均由同一人在同一台电脑上进行分析，所有距离均重复测量两次取均值。完毕后打乱所有资料，在两个月后进行重复测量。若同一样本两次测量判定结果存在明显差异，则请放射科专业医师二次判定。

图2 磨牙后管各位点间线性测量

1.5 统计学方法 所得数据运用SPSS 21.0软件进行处理，距离结果以均值±标准差(±s)表示，对于磨牙后管的线形测量数据采用配对样本t 检验，对于侧别、性别、构成比的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下颌管分支 445例(890侧)患者的下颌骨影像学资料中，264例患者发现分支364侧(40.90%)。其中男性133 例(50.38%)，女性131 例(49.62%)；左侧170侧(46.70%)，右侧194 侧(53.30%)，分支管在性别及左右侧分布比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。在年龄分段中，18～40 岁人群分支发现率最高，达138 例(52.27%)，其次41～65 岁113 例(42.80%)，66 岁以上人群最低13 例(4.92%)，其侧别数分别为190 侧、159 侧、15 侧。所有分支按Naitoh's 分类法分类，其中磨牙后管99 侧(27.20%)，牙管147 侧(40.38%)，前行管118 侧(32.42%)，颊舌向管0侧(0)，各型分支管具体侧别分布见表1。

表1 各型分支管分布情况(侧)

2.2 磨牙后管 共发现90例磨牙后管99侧，其中男性44例(46侧)，女性46例(53侧)；左侧36侧，右侧63侧。性别分布比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而右侧磨牙后管多于左侧，差异有统计学意义(P＜0.05)。磨牙后管按年龄分段，青年、中年、老年分别为42例、43例、5例。磨牙后管各分型中以Ⅱ型管最多见，其次为Ⅰ型管和Ⅷ型管，Ⅵ型管最少见。具体各型侧别数见表2，磨牙后管各位点的线性测量距离见表3。

表2 各型磨牙后管的构成

表3 磨牙后管各位点线性测量距离(mm

表3 磨牙后管各位点线性测量距离(mm

注：与WO比较，aP＜0.05。

images/BZ_85_206_2518_1210_2572.png10.39±2.47 11.93±3.03 11.55±5.37 1.75±0.77a 1.26±0.51 L1 L2 L3 WS WO 5.20 5.27 4.51 0.56 0.53 14.50 21.26 24.87 3.36 2.92

2.3 磨牙后孔 455例CBCT样本中观测到磨牙后孔51 例(11.46%)，其中男性27 例，女性24 例；左侧21侧，右侧34侧，共计55侧。磨牙后孔在性别及侧别分布上差异均无统计学意义(P＞0.05)。磨牙后孔按年龄分段，青年、中年、老年分别为22例、28例、1例。磨牙后孔平均宽度为(1.26±0.51)mm，范围0.53～2.92 mm。

3 讨论

根据CHÁVEZ-LOMELI等[9]的研究提出推测，人类在胚胎发育初期，下颌骨每侧均有三条独立神经管，分别支配前牙、前磨牙和磨牙。随着胚胎发育三条管道逐渐融合，如果融合过程中受外界干扰导致融合不全，进而可能诱发出现分支。同样，分支管的存在也反衬了下颌管的多样性：非单一的骨性管道。同样其隐蔽性和多样性可能对临床操作带来潜在风险，由于分支管内同样容纳并传递神经血管元件，因此这些结构的损伤涉及局部麻醉失败，术中局部出血，术后颊神经部分感觉丧失等[10]。

传统的曲面体层片因其立体结构压缩、图像变形等局限性，下颌管分支发现率在0.08%～1.98%等[11-13]，自1998年MOZZO等[14]首次将CBCT运用于口腔领域后，随着CBCT的迅速发展与改进，现已广泛运用于牙槽外科、种植修复、牙周牙髓等多领域。相较于传统螺旋CT，CBCT辐射量更低，分辨率更高，并具有三维高精度成像等优势[15]。国内外学者运用CBCT观测了分支管的发生率：9.80%～98.50%[8，16]，较大的差异或源于地域、种族、观测手法等因素的影响。在本研究中，下颌管分支发生率为40.90%，其中最常见为牙管(16.52%)，其次是前行管(13.26%)和磨牙后管(11.12%)，未见颊舌向管，这与刘国春等[17]的研究类似。在侧别方面，有研究得出右侧分支多于左侧[16]，本研究未见性别、侧 别 分 布 差 异，这 与 余 蕾 等[18]、ORHAN 等[19]、OYUNTUGS 等[20]的研究一致。分支在各年龄段的表现上，约95%的分支集中在65岁以下人群，提示中、青年人需更谨慎分支管的存在。在地域方面，四川地区分支发生率在13.80%～19.33%[18，21]，广东10.84%[22]，胡涌昕等[23]得出新疆地区维吾尔族人分支发生率在23.83%，本研究可见贵州地区分支发生率高于上述地区。

磨牙后管及孔均属下颌骨内的解剖变异，作为下颌神经管的衍生侧枝，磨牙后管伸展达第三磨牙远中、磨牙后区等位置，穿过磨牙后孔的神经血管可继续向外延展到第一磨牙颊侧牙龈[24]。SCHEJTMAN等[25]指出，离开磨牙后孔的神经支配部分颊肌、下颌骨后部、第三磨牙和磨牙后垫的黏膜。因此，磨牙后管涉及术中局部麻醉失败、正常分布的颊神经感觉丧失和局部出血等[10]。并且作为一条潜在的运输管道，它的存在为肿瘤侵袭、感染扩散提供了新的途径。针对磨牙后管的研究其发生率在5.38%～75.43%[26]，本研究为11.12%，性别分布未见明显差异，但右侧多于左侧(P＜0.05)，这与CAPOTE等[26]的研究有趣的一致。进一步发现，ORHAN 等[19]、HAN 等[27]、张啖[28]的研究均是如此，尚未发现任何解释针对这一现象的发生。年龄分布同分支管类似，小于65 岁以下人群占比约94%，中青年占比基本一致，仅有5例老年病例，这可能受限于纳入老年样本量偏少等原因。

本研究根据所观测的磨牙后管形态细分八种类型，其中约半数表现为“C”形的Ⅱ型管，其次为直线的Ⅰ型管。在SISMAN等[29]的研究中，磨牙后管以略微弯曲最常见，其次是垂直形，PATIL等[30]的研究亦是如此，可见在磨牙后管的形态表现上不少研究有相似性。此外需注意的是Ⅶ和Ⅷ型管，CBCT上见Ⅶ和Ⅷ型管直接连通第三磨牙远中牙周间隙，因此管内的血管神经可能与牙周膜间隙内的细小神经血管相吻合[30]，在拔除第三磨牙时须额外留意，本研究中两种管共占比14.14%。

本研究通过CBCT 探寻了下颌分支管的发生率、磨牙后管存在的表现类型及各位点距离。磨牙后管因富含神经血管，表现形态多样而对磨牙后区手术带来了潜在风险，而CBCT 是识别这种变异的最佳方法。因此，在涉及该区域手术前确认磨牙后管的存在及走形是极其必要的。