生长激素黄体期注射在高龄卵巢储备功能减退IVF-ET助孕中的应用

康卫卫，梁新新

空军军医大学第二附属医院妇产科生殖医学中心，陕西 西安 710000

美国疾病预防控制中心辅助生殖协会(SART-CDC)对卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)定义是：由于年龄、遗传因素、医源性因素导致的卵巢内存留卵子的质量和数量下降。近年来，随着我国妇女生育年龄的不断推迟以及环境污染、心理压力等导致卵巢储备功能减退的女性明显增多[1]。虽然高龄不孕患者可通过体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)方式进行助孕，但由于卵巢储备功能减退，IVF-ET助孕过程中易出现卵巢反应不良、胚胎质量差、周期取消率高等问题，影响IVF-ET助孕结局[2-3]。如何提高高龄卵巢储备功能低下患者的IVF-ET 助孕成功率是困扰临床医师的一大难点。有研究提示，生长激素应用于IVF-ET 助孕中有助于改善患者卵巢反应[4-5]。为了进一步探讨生长激素在高龄卵巢储备功能低下IVF-ET 助孕中的应用效果，本研究对生长激素黄体期注射在高龄卵巢储备功能减退IVF-ET 助孕中的应用效果进行了探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月至2018 年12月于空军军医大学第二附属医院接受IVF-ET助孕的74 例高龄卵巢储备功能减退患者为研究对象。纳入标准：①月经第3 天检测基础促卵泡雌激素分泌水平为10.0～15.0 mIU/mL[6]；②患者年龄35～45 岁；③不孕年限为2～9年；④月经周期规律；⑤均使用拮抗剂方案进行促排卵治疗；⑥超声检查患者宫腔形态正常，未见器质性病变。排除标准：①接受过卵巢手术者；②合并子宫内膜移位症、盆腔结核、脑垂体疾病者；③合并糖尿病、高血压、高泌乳素血症、甲状腺功能减退或亢进者；④入组前3个月内使用过类固醇类药物者；⑤男方患有重度少弱精症者。采用简单随机分组法将患者分为观察组36例与对照组38例。观察组患者年龄35～43岁，平均(39.63±4.85)岁；不孕年龄2～8 年，平均(5.17±1.72)岁；促卵泡雌激素水平(11.87±1.41)IU/L；基础窦卵泡数(6.23±2.01)个。对照组患者年龄35～45 岁，平均(40.15±4.69)岁；不孕年龄3～9 年，平均(5.21±1.70)岁；促卵泡雌激素水平(12.01±1.47)IU/L；基础窦卵泡数(6.18±2.03)个。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法 两组患者均采用拮抗剂方案促排卵。对照组在患者月经来潮后第2天作B超检查并抽血，若无囊肿或内分泌异常，则开始注射促性腺激素(gonadotropin，Gn，生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂；规格：75 U/支；国药准字：H20052130)。当优势卵泡直径达到12～14 mm 时，则使用抗结剂加尼瑞克(生产厂家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG；规格：0.25 mg/0.5 mL；国药准字：H20130386)，0.25 mg/d，用药至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日。观察组在对照组基础上于黄体期注射生长激素。方法：(1)在开始使用Gn 的前1个月经周期的黄体期开始注射生长激素(生产厂家：长春金赛药业有限公司；规格：15 U/支；国药准字：S20050525)，每天5 IU，用药至hGG 注射日。(2)在注射生长激素后的第2 个月经周期开始使用开始注射Gn。(3)当优势卵泡直径达到12～14 mm 时，则使用抗结剂加尼瑞克，每天0.25 mg，用药至HCG注射日。在用药期间需根据两组患者的卵泡发育情况、雌激素水平对Gn用量进行调整。

1.3 观察指标与评价方法 (1)通过抽血和B超观察患者用药期间的卵泡生长情况。当B 超提示卵泡直径≥18 mm 的卵泡数量超过总数的(≥14 mm)50%，则可于当天晚上向患者注射HCG(生产厂家：瑞士默克雪兰诺有限公司；规格：250 μg/支)，注射量为250 μg，注射后约36 h 后进行阴道取卵。取卵完成后进行常规IVF，观察两组患者Gn 总量、Gn 使用天数、HCG日内膜厚度及HCG日E2值、获卵数、成熟卵母细胞(metaphase Ⅱ，MⅡ)数、2 原核(protokaryon，PN)受精数及可利用胚胎数。(2)观察两组患者的2PN 受精率、优质胚胎率、周期取消率。2PN 受精率=2PN 受精数/获卵数×100%。优质胚胎评定标准[7]：Ⅰ级指卵裂球大小匀称，没有碎片；Ⅱ级指卵裂球大小匀称或轻微不均，碎片少于20%；Ⅲ级卵裂球大小匀称或轻微不均，碎片在20%～50%；Ⅳ级指卵裂球大小不均匀，碎片超过50%。优质胚胎指Ⅰ级、Ⅱ级胚胎。可利用胚胎值指Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级胚胎。优质胚胎率=(Ⅰ级+Ⅱ级胚胎数)/卵裂数×100%。(3)观察两组患者的妊娠结局，包括胚胎种植率、临床妊娠率以及流产率。种植率=着床胚胎总数/移植胚胎总数×100%，临床妊娠率=临床妊娠数/移植患者数×100%，流产率=流产数/临床妊娠数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项实验指标比较 观察组患者的Gn 总量、Gn 使用天数明显少于对照组，HCG 日内膜厚度、HCG 日E2值明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者的胚胎发育情况比较 观察组患者的获卵数、MⅡ数、2PN 受精数明显多于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的各项实验指标比较

表1 两组患者的各项实验指标比较

images/BZ_67_206_714_2273_777.png观察组对照组t值P值36 38 1 848.27±514.07 2 259.09±587.42 3.205 9＜0.05 8.03±2.15 9.36±2.71 2.345 0＜0.05 10.69±2.37 9.39±1.54 2.781 5＜0.05 3 945.38±1 204.87 3 082.19±964.92 3.390 2＜0.05

表2 两组患者的胚胎发育情况比较(枚

表2 两组患者的胚胎发育情况比较(枚

images/BZ_67_206_1097_1206_1156.png观察组对照组t值P值36 38 6.58±2.12 4.67±1.81 4.157 5＜0.05 4.79±1.46 3.40±1.07 4.650 4＜0.05 3.15±1.03 2.30±0.75 4.039 7＜0.05

2.3 两组患者的治疗结局比较 观察组患者治疗后的可利用胚胎数、优质胚胎率略高于对照组，周期取消率略少于对照组，但两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的治疗结局比较

2.4 两组患者的妊娠结局比较 观察组患者的种植率、临床妊娠率略高于对照组，流产率略低于对照组，但差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者的妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

卵巢储备功能代表女性的生育能力。随着女性年龄增长，卵巢储备功能逐渐减退，尤其是35岁以后其减退更为明显[8-9]。随着社会生活节奏的加快，高龄婚育人群逐渐增加。研究显示，发达国家不孕症的发病率为5%～8%，而发展中国家则高达25%～30%[10]。IVF-ET是目前治疗不孕症的主要手段，为高龄不孕患者带来了希望。但卵巢储备功能减退的高龄患者在接受IVF-ET 助孕过程中表现出卵巢反应差以及卵子质量低等特点，不仅影响妊娠结局，也给患者增加较大的精神压力和经济负担[11-13]，因此，通过改善高龄卵巢储备功能减退患者在IVF-ET 助孕过程中的卵巢反应对改善妊娠结局具有重要意义。

生长激素是垂体前叶分泌的一种具有调节脊椎动物生长发育作用的多肽类激素。随着对卵巢反应性研究的深入，人们已证实除Gn外，生长激素在卵巢反应以及卵泡发育中也发挥着重要的调节作用[14]。生长激素主要通过两种途径影响卵巢功能：一是与卵巢上的生长激素受体结合直接影响卵巢功能；二是生长激素通过胰岛素样生长因子系统对卵巢功能产生间接影响。研究发现，卵巢是生长激素作用的靶器官，各期卵巢组织中均含有生长激素受体，表明生长激素能直接作用于卵巢[15-16]。当生长激素分泌异常时，卵巢功能也会直接受到影响。生长激素可诱导肝脏产生胰岛素样生长因子，经血液循环到达卵巢，然后与卵巢靶细胞结合进而影响卵巢功能[17]。此外，生长激素还具有诱导卵泡膜细胞、卵泡颗粒细胞产生胰岛素样生长因子的作用，这也可对卵巢功能产生一定影响[18]。卵巢储备功能减退的高龄不孕患者大多存在生长激素缺乏的问题，需要通过增加生长激素来调节Gn，进而诱导排卵。同时，生长激素的增加也能够提高Gn 反应，从而募集更多卵子，提高受精成功率，改善妊娠结局。

目前，生长激素在治疗卵巢反应不良及反复着床失败的应用逐渐增多。本研究中，在黄体期应用了生长激素的高龄卵巢储备功能减退IVF-ET患者的Gn总量、Gn 使用天数均明显少于未使用生长激素的患者，HCG 日内膜厚度、HCG 日E2值明显大于未使用的患者；从患者的获卵数、MⅡ数、2PN受精数可看出，在黄体期应用了生长激素的高龄卵巢储备功能减退IVF-ET 患者均明显优于未使用生长激素的患者。由此提示，生长激素黄体期注射能够提高卵巢功能减退高龄患者子宫内膜容受性和卵巢反应性，促进卵泡发育，提高卵母质量。这是因为生长激素在辅助生殖技术中可通过其受体、胰岛素样生长因子及其他多种因素共同对卵巢功能产生积极作用。本研究发现，黄体期注射生长激素的高龄卵巢储备功能减退IVF-ET 患者治疗后的可利用胚胎数、2PN受精率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率、周期取消率、流产率与未使用生长的患者之间差异不显著，但使用了生长激素的患者2PN 受精率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率均略高于未使用生长激素的患者，周期取消率、流产率则略低于未使用生长激素的患者，与林碎玲等[19]研究结果一致。由此推测高龄卵巢储备功能减退患者在IVF-ET 时添加生长激素对提高胚胎质量及改善妊娠结局具有积极影响，这与生长激素在卵巢反应及卵泡发育中的调节作用有关。

综上所述，生长激素黄体期注射在高龄卵巢储备功能减退IVF-ET 中的助孕效果显著，其可有效减少Gn 用量和使用时间，增加子宫内膜厚度和获卵数，有助于获得高质量胚胎和良好的妊娠结局。