后腹腔镜保留肾上腺手术治疗原发性醛固酮腺瘤34例

朱海林，葛成国，张俊勇，唐安辉，柯为，徐光勇，张唯力

重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆 400010

1992年GANNER等[1]首先报道了腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy，LA)，同年GAUR 等[2]报道了经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术。随着医疗技术发展以及手术器械的改进、手术经验的累积，后腹腔镜下肾上腺切除术(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)已成为肾上腺外科手术治疗的首选。而1996年诞生了由WALZ等[3]对肾上腺腺瘤患者使用保留肾上腺手术(adrenal-sparing surgery，ASS)的新型术式治疗。近年来我科临床使用RLA治疗肾上腺醛固酮腺瘤56例，其中34例接受ASS，其余22例采用单侧肾上腺切除(total adrenalectomy，TA)，临床疗效满意，现报道如下：

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1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年5 月至2018年2月重庆医科大学附属第二医院泌尿外科收治且均由腹部CT或MRI术前诊断的56例肾上腺醛固酮腺瘤患者的临床资料，其中男性33 例，女性23 例；病变位于右侧25 例，左侧31 例；肿瘤直径0.9～4.6 cm，平均(2.65±0.78)cm；56 例患者均出现不同程度的血醛固酮升高，44 例表现为低血钾(2.4～3.3 mmol/L，平均2.7 mmol/L)，4 例术前多次检测电解质中血钾仅稍高于正常值下限值(3.61～3.85 mmol/L，平均3.72 mmol/L)。47例表现为高血压，另外9例则不伴有高血压。

1.2 病例选择标准 所有纳入的患者均由同一位术者完成，无同侧肾上腺或肾脏疾病手术史，亦无继发性高血压病史，如肾动脉狭窄和甲状腺功能障碍等。肾上腺肿瘤直径＜5 cm，与周围组织无严重黏连，双侧肾上腺均无明显增生，无微小腺瘤及微结节报告，无严重心肺功能不全、凝血功能障碍、围手术期口服抗凝药物史、无手术野皮肤感染等手术禁忌证。术后遵医嘱随访。

1.3 方法

2.1 两组患者围手术期资料比较 56 例患者中34例接受肾上腺保留手术，其余22例采用单侧肾上腺切除术，所有患者手术均成功，未出现邻近组织如脾脏、十二指肠等损伤及腹膜后血肿等严重并发症。所有患者术后病理报告均为肾上腺皮质腺瘤(图2)，未提示肾上腺结节状增生性改变。单侧肾上腺切除组及保留肾上腺组患者的围手术期资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.3.2 手术方法 常规建立后腹腔镜手术通道，于腋中线髂嵴上2.0～2.5 cm位置、腋后线12肋缘下及腋前线12肋缘下分别取切口作为3个操作孔，依次放入操作器械，如有必要术中可增加第4 孔辅助手术。建立通道及分离脂肪时需谨慎操作，防止损伤腹膜导致腹腔进气，也避免操作空间狭小影响手术视野并延误手术时间。常规去除腹膜后脂肪，打开肾周筋膜后沿腰大肌游离肾脏，游离肾上极后将肾脏压向背侧寻找肾上腺组织。沿肾上腺包膜表面分离肾上腺及肿瘤，如发现肿瘤包膜完整，且与肾上腺中央静脉解剖结构清晰，则行肿瘤切除术保留肾上腺，切除肿瘤时需在保证切除完整肿瘤情况下尽量使得剩余肾上腺组织完整。如出现肿瘤与腺体分离困难、肿瘤与肾上腺中央静脉分界不清或肿瘤过小，寻找困难，则行肾上腺全切除术(图1C)。留置腹膜后引流管一根，标本送活组织检查(图1D)。

1.3.3 术后干预 尽管全部患者晨8时血浆皮质醇术前均正常(正常值166～507 nmol/L)，为避免患者因术后肾上腺功能不全导致皮质醇分泌不足甚至出现皮质醇危象，无论患者采用何种术式，全部患者术后当天至术后第2 天均分别予以静滴氢化可的松200 mg/d、150 mg/d、100 mg/d激素替代并随访复查晨8时皮质醇及ACTH，根据结果调整术后第3天及后续激素治疗方案，如患者未出现皮质醇不足则改为长期口服泼尼松片20 mg/d，如出现皮质醇不足则继续予以氢化可的松替代治疗并复查皮质醇至正常时更改为口服泼尼松片。术后住院时长不足7 d 的患者，出院后于术后第7 天及此后每周门诊复查皮质醇及ACTH 结果，术后住院时长超过7 d 的患者于术后第14 天及此后每周复查。根据随访结果酌情减少激素用量，直至完全脱离激素替代。

醛固酮腺瘤是引起原发性醛固酮增多症的原因之一。较肾上腺增生而言，其采用外科手术治疗更加有效[4]。KAYE 等[5]从22 篇报道共计417 例患者总结出醛固酮腺瘤的解剖特点为多位于肾上腺边缘，并且与周围组织界限清晰，肿瘤内血管较少，体积一般较小(＜3 cm)，多为单发，是肾上腺腺瘤中解剖结构最为便于分离的。巴西医学会和泌尿外科协会在肾上腺实体瘤的诊疗指南中也认为后腹腔镜行肾上腺部分切除术治疗单侧良性腺瘤是安全有效的[6]。

2 结果

1.3.1 术前准备 所有患者均由腹部CT 或MRI术前诊断肾上腺占位(图1A、1B)，均根据术前血钾指标予以口服不同剂量的螺内酯、氯化钾口服液或枸橼酸钾片，必要时部分患者采用静脉补钾，以达到患者术前血钾不低于3.5 mmol/L。针对合并有高血压的患者，在原有降压药下辅以α受体阻滞剂控制血压，达到术前血压低于140/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。即使选定的患者术前考虑诊断为原发性醛固酮增多症，为了防止漏诊嗜铬细胞瘤，保证手术安全，术前均予以静脉补液扩容，并备用酚苄明及肾上腺素以应对术中血压波动。

表1 两组患者的围手术期资料比较

表1 两组患者的围手术期资料比较

images/BZ_50_206_289_2273_352.png保留肾上腺组肾上腺全切组t值P值34 22 49.3±10.5 47.6±11.8 8.04＞0.05 16.4±7.7 18.8±4.9-4.33＞0.05 75.5±10.4 70.0±9.6 6.04＞0.05 43.0±7.4 40.2±5.5 6.31＞0.05 5.8±2.1 6.4±3.3-4.27＞0.05 2.3±0.9 2.7±1.1-6.09＞0.05

图2 病理检查结果示肾上腺皮质腺瘤(镜下倍数×100)

近日，在省、市检察院民行部门指导和见证下，滕州市检察院向公益诉讼案件举报人王某发放了3000元奖金。这是《滕州市人民检察院公益诉讼案件线索举报奖励办法（试行）》（以下简称《办法》）出台后，枣庄市发放的首笔公益诉讼举报奖金。

2.2 术后生化结果 所有患者均获得随访，随访时间为8～12 个月，随访期间，所有患者均定期行超声及CT 检查，未见复发。单侧肾上腺切除组患者血浆醛固酮术后8 个月复查时均恢复正常，保留肾上腺组中患者有2 例术后12 个月时血浆醛固酮指标仍高于正常值，但较术前明显降低。44例术前表现为低血钾的患者有26 例行保留肾上腺手术，其余18 例行单侧肾上腺全切术，全部44 例患者术后在获得不超过12个月的随访时血钾恢复正常。

2017年3月，一篇题为《“接孩子”难题上两会，政协委员呼吁：抓好课后服务》的报道引起了社会普遍关注。不可否认，“课后三点半”问题已成为困扰着每一个家庭、每一所学校，乃至整个社会的教育发展难题，如何解决这一难题，既考验着职能部门的施策能力，也考验着社会的理性程度和现代化水平。

表2 两组高血压患者术后疗效比较[例(%)]

本研究结果显示，保留肾上腺组与肾上腺全切组患者在降低血钾、降低血醛固酮、改善血压方面疗效相当，且手术安全性均有保障。但通过保留肾上腺组织，实现创伤小的同时保留了肾上腺的功能，从而在术后激素替代过程中使用的平均剂量小且脱离激素替代所花费时长较短。

2.3 高血压改善情况 47 例术前表现为高血压的患者中，30 例患者采取保留肾上腺手术，余17 例行单侧肾上腺全切术。为便于术后管理及评估疗效，将获得随访的患者根据术后血压情况分组，即术后血压低于120/90 mmHg 归类为血压恢复，术后血压高于120/90 mmHg 但较术前降低者划入缓解，而术后血压相较于术前并未降低者则无效。两组高血压患者术后疗效比较差异无统计学意义(χ2=0.779，P＞0.05)，见表2。

表3 两组患者激素替代时间及剂量比较(

表3 两组患者激素替代时间及剂量比较(

保留肾上腺组肾上腺全切组t值P值images/BZ_50_1269_660_2269_727.png34 22 4.06±1.43 7.86±1.72-8.946＜0.05 12.03±1.65 13.12±1.45-2.533＜0.05

3 讨论

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.4 两组患者激素替代时间及剂量比较 所有患者均获得定期随访，门诊根据血浆皮质醇及ACTH结果适当减少泼尼松用量，如出现皮质醇明显下降则恢复至前次使用剂量，直至完全脱离激素替代。全部56 例患者脱离激素替代，与肾上腺切除组比较，保留肾上腺组患者术后口服泼尼松片替代使用的平均剂量小，且脱离激素替代所花费时长较短，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

肖维仁等[7]进行了一项包含1 036 例患者的荟萃分析，在治疗过程及疗效方面认为肾上腺部分切除术安全可靠。一项来自土耳其的单中心前瞻性研究结果表明，肾上腺部分切除手术治疗单侧肾上腺腺瘤安全可行，并且能减少类固醇激素的使用[8]。本研究结果与近年来国内外学者的报道一致。

第一，要清醒地认识到这一现象的严重性和危害性，切实负起责任，坚决纠正这一现象。通过班会及上课时间，给学生讲清楚抄袭作业的危害以及让别人抄袭作业这种行为的恶劣。从抄袭者和被抄袭者两头做工作，指导和鼓励学生之间进行良性的学习合作。

气温方面，除青藏高原、东北地区等地平均气温较常年同期偏低1℃-2℃外，我国西北至华中一带平均气温将由前期偏低逐步转为偏高或接近常年同期。

本研究也有许多不足之处，如病例总数不足；有6例术前表现为高血压的患者通过手术仍未能降低高血压，原因有待进一步探寻。何溢发等[9]近年进行的一项关于肾上腺术后高血压缓解因素的研究表明，醛固酮增多症合并高血压发病时间＞6年的患者，肾上腺手术对高血压的改善明显下降，推测其原因与出现血管弹性下降等不可逆病变有关。

总之，肾上腺作为人体的重要内分泌器官，仅因肾上腺皮质球状带的病变便切除整个肾上腺组织，从患者最终获益来看，未免得不偿失。选择性地对醛固酮腺瘤患者行保留肾上腺的手术，疗效及安全性与行单侧肾上腺切除术相当，并且由于肾上腺实现保留从而在术后激素替代过程中有明显优势，因此值得临床推广。