鼻烟窝皮瓣治疗腕手部皮肤软组织缺损临床疗效

王浩，赵领财，陈从柏，尹青山，向超

(天门市第一人民医院骨3科，湖北 天门 431700)

临床上严重手外伤和手部毁损伤，常有较大面积皮肤及软组织缺损[1]，处理不及时或治疗方案不合理，将会影响患肢活动功能及外在表现。一般可以根据创面情况选择皮瓣来修复创面，如腹部或交臂带蒂血管皮瓣，但是由于此种术式在术后需要长时间固定特殊体位，并发症较多，且需要进行二次断蒂手术治疗，增加患者痛苦，皮瓣感觉恢复差，从而增加了护理、治疗难度及住院时间。也可选择游离皮瓣进行修复，但此方法对于显微外科技术要求高，有一定手术失败风险，尤其对于较大面积皮肤缺损，基层推广应用困难。1992年，张高孟等[2]报道了在治疗腕手部皮肤创面缺损中选择桡动脉鼻烟窝筋膜穿支皮瓣术式取得比较满意效果。本研究通过选取的9例病例再次证明此种术式修复腕手部皮肤创面缺损中的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2016年6月至2018年12月收治并行桡动脉鼻烟窝皮瓣术式的9例患者作为研究对象，男6例，女3例；年龄19～62岁，平均43岁。损伤部位：腕背侧皮肤软组织缺损5例，手桡背侧(含虎口区)2例和手桡掌侧1例，拇指背侧1例。损伤性质：3例除皮肤软组织缺损还合并有伸肌腱断裂及肌肉损伤，在伸肌腱损伤基础上同时合并掌骨骨折病例1例，所选患者均无糖尿病等慢性疾病史。鼻烟窝皮瓣面积最小为2.5 cm×4.0 cm，最大面积为4.0 cm×10.0 cm。手术时机选择：除1例车祸伤急诊手术，余均未考虑急诊治疗。8例创面Ⅰ期恢复，需要二期再次进行手术修复创面1例。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或静吸复合全麻，在不使用驱血带的情况下上止血带进行手术。术中伴有骨折者先行克氏针或钢板固定，肌腱损伤者予以缝合，无论I期或二期创面均需彻底清创，其中二期手术需待创面肉芽增生明显才考虑皮瓣转移。设计鼻烟窝皮瓣：(1)在鼻烟窝和桡骨小头之间的纵行线上，桡动脉皮支在此线上行，远端分支经过拇长伸肌腱内侧的鼻烟窝部区域，故皮瓣蒂部选择在鼻烟窝处，血管穿过血运循环得到保证，并按要求可进行逆行转位。(2)规划旋转皮瓣时不仅要考虑到创面面积大小，还需测定皮瓣两端与旋转点之间的距离，为避免血运不佳，一般要求皮瓣应在距鼻烟窝1 cm以远处，设计皮瓣比实际长度要求多0.5～1.0 cm，比实际缺损处大0.5 cm。皮瓣的切取：先在鼻烟窝以远的手背桡侧选取皮肤切入点，分离探查到有桡动脉鼻烟窝皮支，皮支在旋转点以远未受损伤，再在皮瓣的另一侧选择切口，需达深筋膜层，在桡神经浅面和头静脉深面逐步游离，直到将所设计皮瓣全部切开，在此期间需要结扎头静脉的近端，将桡神经浅支保留在供区创面原处，不予损伤。解剖完成后，所设计皮瓣供血主要是桡动脉腕背支。放松止血带后，要求皮瓣充血好，边缘渗血，且静脉回流通畅，倘若发现有皮瓣青紫及皮瓣臃肿，考虑是头静脉的回流不畅引起的不良表现，则需要在皮瓣蒂部将头静脉分离出来后结扎，或在皮瓣远端静脉内小量放血。松止血带评估皮瓣良好、动脉充血良好后，大血管结扎或小血管直接电凝处理，避免活动性出血后皮瓣肿胀。按要求旋转皮瓣，多余皮瓣予以切除，避免皮瓣臃肿存在，皮瓣与周围组织间断缝合固定，根据情况选择性放置纱条用以引流血液或渗出液，在皮瓣处加压包扎，以防残留死腔。皮瓣供区若小于3 cm，多数可直接缝合或皮缘游离后缩小创面基础上减张缝合，若不能缝合，则再选取全厚皮片予以植皮。

1.3 术后处理 术后腕关节轻度背伸位后石膏外固定，术后24～48 h抗感染治疗，抬高患肢以利于静脉回流。随时了解皮瓣循环充血及回流情况，如出现皮肤颜色苍白或暗紫，或由于张力大出现水疱，考虑皮瓣充血不足或回流不畅，换药时可间断拆除部分缝线，减少皮瓣血管蒂部处压力，或在四周皮缘处小量放血，从而解除静脉危象[3]。如植皮，在观察伤口无感染情况下12 d以后方能拆除加压纱布，术后2周拆线且予以弹力绷带固定半年余。

2 结 果

7例皮瓣全部成活，缺损创面被完全覆盖，且无其他并发症。1例远端皮瓣部分坏死，予以清创换药及封闭式负压吸引治疗，待创面基底部肉芽增生好后二期予以植皮手术治疗。1例局部皮缘青紫肿胀，考虑静脉回流受压，间断拆除缝线，经换药处理后恢复良好。皮瓣肌肉松紧度良好，质感均匀柔软，皮瓣血液循环良好。随访6～12个月，观察转移皮瓣肤色、凹陷程度、耐磨情况、皮肤弹性及皮瓣质地，与健侧及邻近皮肤相近，手部功能活动度基本正常，感觉功能正常，效果满意。

典型病例一为61岁男性患者，因电锯伤及左手背侧，食指及中指伸肌腱断裂，手背侧皮肤缺损约5 cm×3 cm，在天门市第一人民医院手外科行清创后封闭式负压吸引，待肉芽增生明显且无感染情况后，择期行指伸肌腱吻合及鼻烟窝皮瓣移植术，术后14 d观察转移皮瓣血运循环可，无明显坏死渗出(见图1～4)。

3 讨 论

3.1 鼻烟窝皮瓣解剖基础 桡骨茎突远端(4.6±0.4)mm处常常有桡动脉分支出现，穿过鼻烟窝，紧邻拇长伸肌腱内侧[4]，其起始部外径约(0.25±0.07)mm。该分支在进入筋膜层后纵行向上及向下分支。下行支较短，分布于鼻烟窝处，参与血管网形成；上行支较长约15 mm，纵行走行于前臂下端桡侧，除头静脉参与静脉回流外，还有一条直径约0.2 mm伴行静脉。桡动脉在桡骨远端发出掌侧支和在茎突端发出背侧的茎突支，与鼻烟窝周围血管网吻合后参与血液循环。在腕上7 cm处肱桡肌腱的深面有桡神经浅支向下走行，经拇长伸肌腱内侧面、拇长展肌腱与拇短伸肌腱浅面向手背侧分布，桡神经浅支在位于鼻烟窝处浅筋膜的深面走行，继续向下分布行走时穿过深筋膜层后细分4～5属支到手指背侧，故在设计鼻烟窝皮瓣时一般不容易损伤到桡神经浅支[5]。

图1 腕背侧皮肤缺损大体照 图2 鼻烟窝皮瓣切除后大体照 图3 鼻烟窝皮瓣覆盖术后外观大体照 图4 术后2周外观照

3.2 鼻烟窝皮瓣的优点 (1)皮瓣质地佳，皮肤弹性好、不臃肿，皮瓣肤色与邻近手背皮肤肤色接近；(2)供区宽在3.0 cm内可以直接缝合或皮瓣周边松解后缝合，不需要Ⅰ期植皮治疗，避免影响美观，且不会像腹部皮瓣那样在腹部留下较大的瘢痕[5]；(3)皮瓣厚薄程度适宜，避免由于皮瓣过厚影响美观基础上二期手术修薄皮瓣，避免皮瓣过薄、皮瓣不耐磨；(4)皮瓣质地好，不会出现硬化，有利于手腕部的活动[6]；(5)由于穿支动脉较恒定，术中不必结扎其他主要血管，从而影响血供。

3.3 鼻烟窝皮瓣的缺点 (1)因血管蒂较短，口径也不大，故蒂部不必过多分离[7]；(2)术后在前臂背侧不论是植皮还是直接缝合，均有瘢痕残留，与邻近皮肤有差别，肢体美观不足；(3)皮瓣感觉恢复到正常所需时间长，在恢复期需要预防皮瓣烫伤或冻伤的发生，注意保暖和避免用过热的水来清洗患肢。

3.4 手术注意事项 (1)术中在上止血带前可以不驱血，可以使皮支血管中的静脉在充血状态下呈暗紫色，术中游离时便于与周围动脉区分开；(2)术中必须彻底清除坏死物质及炎性渗出物，保持基底新鲜肉芽，防止术后感染；(3)术中大血管必须严格结扎止血，而毛细小血管可电凝，防止术后皮瓣出血后膨起，影响皮瓣存活。(4)皮瓣蒂部可设计成三角形或网球拍形，用来缝合到旋转后形成的三角形或网球拍形伤口上，以减轻皮瓣的张力，同时皮瓣蒂部应经明道转移至受区，在旋转后可以避免蒂部受压[8]；(5)皮瓣内头静脉应予以结扎，防止静脉回流不畅引起皮瓣肿胀，而肿胀后可以加剧静脉回流问题，如此恶性循环下去致皮瓣坏死[9]；(6)皮瓣设计最大不要超过15 cm×15 cm大小[10]，皮瓣过大会由于血供不足出现边缘皮肤部分坏死，尤其是皮瓣的远端[11]。

侯春林[12]主张在移植皮瓣时兼顾供区、受区和术者经验能力，将供区血供及功能破坏损失降低到最低，而受区皮瓣不仅要求成活还需要保持其好的外在条件，手术精细操作便于术者掌握，还应该针对每个患者损伤部位及面积进行个性化的皮瓣筛选和改进。手部皮肤、软组织缺损患者，除单纯清洁换药外，之前常采用中厚皮片植皮，甚至根据损伤性质利用带蒂皮瓣修复创面，治疗效果不甚满意，特别是创面植皮处，在恢复期由于手术疤痕的挛缩，常常引起手部形态上变化，且手活动时也受影响，植皮处皮瓣质地及感觉的恢复不是太理想。腹部带蒂皮瓣要求高，所需断蒂时间长，一般在3周以上，倘若患者年龄偏大，由于长时间固定，不易耐受，在断蒂后可能引起肩周炎，皮瓣多较臃肿，常需二次手术打薄修整皮瓣，且皮瓣肤色与邻近皮肤差异明显。总之，对于腕背部、虎口区、掌桡侧、拇指背侧等较大皮肤缺损创面，我们会发现选择鼻烟窝皮瓣修复创面时其设计皮瓣合理，切取时风险少，术后容易存活，恢复时间明显缩短，皮瓣厚薄适中，外观及功能影响较少，患者乐意接受，是修复腕、手部皮肤缺损较为理想的选择。