关节镜双Endobutton钢板与切开固定PCL止点骨折的比较

冯延松，石展英，胡居正，吴昊，王仁崇，阎海威

(柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院创伤骨科，广西 柳州 545005)

膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是维持膝关节稳定的重要结构，它的主要作用是防止胫骨后移及提供膝关节旋转稳定。PCL断裂后会导致膝关节的稳定性破坏，膝关节后交叉止点撕脱骨折是其损伤的一种特殊类型，撕脱骨折会受到韧带的牵拉向前、近端移位。大多数学者建议早期手术，恢复PCL的稳定性，避免远期膝关节损伤[1]。目前治疗PCL止点撕脱骨折方法很多，主要分为关节镜治疗和切开复位内固定。我科于2015年3月至2018年6月对56例PCL止点撕脱骨折患者进行关节镜和切开复位手术治疗，并比较其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：急性单侧PCL胫骨止点撕脱骨折病例，骨块直径>15 mm。排除标准：陈旧性损伤、合并膝关节其他损伤、伤前存在患肢功能障碍的病例。

1.2 一般资料 56例患者纳入研究，其中男35例，女21例；年龄18～55岁，平均(29.51±15.02)岁。受伤至手术时间7～21 d，平均(12.68±6.11)d。致伤原因：运动损伤39例，车祸伤17例。所有患者随机分为两组，关节镜组26例，在关节镜下使用1根高强线Ul-trabraid Suture结合2枚Endobutton钢板固定的方法进行治疗；切开复位组30例，采用改良膝关节后内侧入路，使用2枚空心钉固定。两组患者性别、年龄、受伤至手术时间、损伤原因等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 两组患者均由同一组手术医生完成，采用全麻，患肢上止血带。

1.3.1 关节镜组 仰卧位，建立前内侧、前外侧入路，探查关节腔清理滑膜，关节镜监视下建立内侧、后侧入路。用刨削打开后纵隔，显露PCL胫骨止点骨折块，清理周围滑膜，将骨床新鲜化。由前内侧入路置入ACL胫骨定位器，调整ACL定位器于60°位置，定位器尖端定位于PCL撕脱骨折块中点，向后、向下方复位骨折块，骨块复位满意后安装导向器，使用1枚2.0 mm克氏针钻孔，4.5 mm钻头扩大隧道。使用1根高强线将2枚纽扣钢板连接形成1个滑轮装置(见图1)，使用牵引绳将袢钢板牵引过PCL骨折块并翻转袢钢板，在隧道的胫骨端收紧高强线，屈膝30°、前抽屉位下拉紧高强线打结固定。

1.3.2 切开复位组 俯卧位，改良膝关节后内侧入路，在半膜肌与腓肠肌内侧头之间暴露。将腓肠肌内侧头牵向外侧，打开关节囊，暴露后PCL撕脱骨折块。清理骨折端嵌顿组织，新鲜化骨床，复位骨折块，置入2枚空心螺钉导针。C型臂透视位置满意后，根据骨折块大小使用2枚3.0 mm或者4.0 mm加压固定，逐层缝合切口，放置引流胶片。

1.4 术后康复锻炼 两组患者均在康复医生指导下进行膝关节功能锻炼，术后均佩戴膝关节支具。4周内固定于0°位，3 d后进行膝关节被动屈曲练习，4周内达100°，12周和健侧相同。6周内患肢免负重，6～8周部分负重，8周后全负重，膝关节固定支具固定到术后12周。

注：所有的钢板孔按顺序标注序号，穿线顺序为e→b→c→g→f→b→c→h，当收紧e/h两根线时袢钢板向中间滑动

图1 滑轮装置穿线示意图

1.5 评价指标 比较两组患者的手术时间、住院费用，术前、术后3 d、术后1个月、术后1年膝关节视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分，末次随访膝关节活度、Lysholm评分、后抽屉试验阳性率及术后并发症等情况。

2 结 果

2.1 围手术期结果 所有患者术后手术切口Ⅰ/甲级愈合，无神经、血管损伤情况，无深静脉血栓形成。两组围手术期资料见表1～2。关节镜组较切开复位组手术时间长、住院费用高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。关节镜组术后3d膝关节疼痛评分小于切开复位组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前、术后1个月、术后1年膝关节疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围手术期手术时间和住院花费比较±s)

表2 两组患者VAS评分比较±s，分)

2.2 末次随访结果 两组患者随访时间12～19个月，平均(14.55±2.63)个月。末次随访所有患者骨折均愈合，无内固定失败、再骨折等情况。所有患者术后行走步态无明显异常，其中关节镜组有2例、切开复位组有3例出现屈曲轻度受限，伸直功能均正常，均能恢复术前的工作及日常活动。

末次随访两组患者膝关节活动度、Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。后抽屉试验阳性率比较，两组分别有2例患者后抽屉试验I度阳性，比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者膝关节功能比较±s)

2.3 典型病例 (1)关节镜组：典型病例为36岁女性患者，因骑电动车摔伤左膝关节疼痛3 d入院。查体：左膝关节肿胀，后抽屉试验(+)。诊断：左侧后交叉韧带止点撕脱骨折。伤后8 d关节镜下使用双袢滑轮内固定装置行后交叉韧带止点骨折复位内固定术，术后恢复良好。手术前后影像学资料见图2～4。(2)切开复位组：典型病例为33岁男性患者，因踢足球时摔伤右膝1 d入院。诊断：右侧后交叉韧带止点撕脱骨折。伤后7 d采用改良膝关节后内侧入路行右膝后交叉韧带止点撕脱骨折复位空心螺钉固定手术治疗，术后恢复良好。手术前后影像学资料见图5～7。

图2 术前CT示左侧PCL止点撕脱骨折 图3 关节镜下术中定位及固定情况

图4 术后X线片、CT示骨折块复位及固定满意

图5 术前X线片示右侧PCL止点撕脱骨折 图6 改良后内侧入路手术切口大体照 图7 术后X线片示PCL止点撕脱骨块复位及固定满意

3 讨 论

后交叉韧带止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊类型，它占PCL损伤的10%[2]。后交叉韧带止点撕脱骨折的骨折端向上、前方移位，骨折端常被周围软组织嵌顿，保守治疗骨折块不能复位，很容易出现骨折不愈合、畸形愈合，从而导致膝关节不稳、膝关节疼痛，继发半月板损伤、软骨损伤，远期导致膝关节骨关节炎[1，3]。多数学者认为MeyerⅡ、Meyer Ⅲ的PCL止点撕脱骨折需手术治疗，恢复PCL的稳定性，改善早期膝关节症状，避免远期并发症发生[4]。

传统的治疗方法是后方入路切开复位内固定，主要有：膝关节后侧“S”形切口、后内侧开放倒“L”形入路，该入路暴露清晰、便于手术操作，在基层医院得到广泛的应用。但是上述入路手术切口长，对周围肌肉、软组织损伤大，术中可能对腘窝后侧神经、血管造成医源性损伤，术后可能出现瘢痕黏连，影响膝关节功能[5]。后来人们对后侧的手术切口进行改进，从腓肠肌内侧头与半腱肌间隙进入，手术切口小，可以有效避开后侧神经、血管区域，避免血管神经损伤及降低术后关节僵硬的风险，取得了满意的疗效[6]。本研究切开复位组采用后内侧入路使用2枚空闲螺钉进行固定，术中未出现神经、血管损伤及深静脉血栓形成，手术切口长4～5 cm，对软组织损伤小，术后膝关节活动度及膝关节Lysholm评分恢复满意，我们认为后内侧入路是一个安全、有效的手术入路。

关节镜手术有创伤小、切口美观、术中可对膝关节内损伤进行修复的优点，近些年得到快速的发展。很多学者使用关节镜治疗PCL止点撕脱骨折，固定方式多样化，有钢丝、空心螺钉、克氏针、缝线、Endobutton钢板等固定方式，各有优缺点。钢丝硬度大而张力性差，术中操作困难，术后钢丝断裂常发生，现已很少使用[7]。空心螺钉固定效果及加压效果好，但只能用于撕脱骨块较大的病例，且术后若患者要求取出内固定物，其位置深且经常被周围软组织甚至骨痂包裹，取出难度大[8]。克氏针固定效果差，可能会出现固定失效，骨折再移位[9]。缝线及Endobutton钢板固定属于弹性固定，符合生物力学固定原理，具有创伤小、手术效果满意、无需二次手术取出的优点，受到很多学者推崇[10]。

本研究使用1根高强线将2枚Endobutton钢板进行穿线连接，形成1个滑轮装置，PCL止点侧的钢板位置调整好之后，只需收紧胫骨隧道口的线尾，即可对骨块进行加压固定。与缝线固定比较，可以省略在关节腔内穿线、打结的繁琐步骤，操作较为简单。与单个Endobutton钢板固定方式比较，双滑轮装置在最后收紧线、加压、打结的过程中不容易出现线结松动的可能，也无需门型钉固定，减少对胫骨侧软组织的损伤，也无需二期手术取出门型钉。但Endobutton钢板的固定方式只适用于撕脱骨块较大(>15 mm)的患者，骨块过小在制作骨隧道时容易造成骨折粉碎、固定失效，若术中不慎将骨块打碎，可使用高强线套扎固定，也能取得良好疗效[11]。

本研究关节镜组与切开复位组比较，远期手术效果相当，早期关节镜组疼痛较切开复位组轻，但手术时间稍长、住院费用高。关节镜下Endobutton钢板固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折，具有手术操作简单、安全微创、疗效肯定的优点。