快速颅内压监测联合血肿穿刺在严重高血压脑出血患者术前应用的临床研究

王佳 邓永兵 胡晞 邹胜伟

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是致死率和致残率很高的一种出血性脑卒中疾病，其发病凶险且病情进展快，为临床常见的神经外科重症[1]。对于严重的HICH患者，监测颅内压（intracranial pressure，ICP），维持有效的脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP），并尽早缓解高颅压，避免脑神经结构发生不可逆损害，会使患者获得更好的预后。HICH的ICP监测，目前大多数研究均在术中置入ICP探头，术后监测，对术前患者的ICP及CPP不能准确了解，不能给予针对性的有效治疗[2]。对于术前置入ICP探头，在术前、麻醉过程中及术后均进行ICP监测的更极其少见。重庆市急救医疗中心神经外科利用快速ICP探头置入技术（科室专利技术）联合快速颅内血肿穿刺减压应用于严重HICH患者开颅术前，确保了整个抢救过程的动态ICP监测，实时调控血压(blood pressure，BP)，有效维持了CPP，并能通过颅内血肿引流快速有效地降低ICP，为开颅手术赢得了时间，取得了满意临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取重庆市急救医疗中心神经外科自2016年1月至2019年6月收治的90例严重HICH患者，其中男性51例，女性39例；年龄范围36～75岁，年龄（61.2±11.6）岁。将严重HICH病例按随机数字表法分为试验组、对照组1和对照组2，每组30例。对照组1患者采用YL-1型针快速颅内血肿穿刺+开颅血肿清除及大骨瓣减压，对照组2患者采用单纯开颅血肿清除及大骨瓣减压，试验组患者采用ICP探头快速置入ICP监测+YL-1型针快速颅内血肿穿刺+开颅血肿清除及大骨瓣减压。本研究已通过本院医学伦理学批准。3组患者的性别、年龄、术前GCS评分、血肿量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 3组患者的一般情况比较

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄30～75岁，男女不限；（2）GCS评分为3～8分；（3）头颅CT检查证实为幕上脑实质出血，血肿形成，且血肿＞30 mL，中线移位＞0.5cm，环池及脑室受压；（4）患者家属知情并自愿签署知情同意书。

排除标准：（1）生命体征不稳定，脑干功能衰竭，频死状态者；（2）有出血倾向或凝血功能障碍者；（3）合并严重重要脏器慢性疾病或不能耐受手术者；（4）颅内动脉瘤、血管畸形导致的HICH。

三、治疗方法

图1 床旁快速置入颅内压探头的示意图

图2 高血压脑出血患者床旁快速颅内压探头置入颅内压监测和血肿穿刺减压的影像资料

试验组血肿侧手术切口外采用床旁快速置入ICP探头（Codman，美国）（图1），全程ICP和BP动态监测，计算CPP；根据头颅CT选择血肿最厚层面使用YL-1型穿刺针快速颅内血肿穿刺，并抽吸部分血肿降低ICP，通过调控BP和降低ICP，维持CPP在50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间。整个操作时间控制在10 min内。复查头颅CT（图2）后立即送往手术室准备麻醉，进行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，继续全程监测ICP和BP，维持有效CPP。对照组1病例则选择同样方法床旁快速YL-1型穿刺针颅内血肿穿刺后行开颅手术。对照组2病例直接送入手术室准备开颅手术。术后所有患者均送入NICU监护治疗，进行头颅CT等复查，积极控制并发症。

四、观察指标及随访

观察记录各组患者的开颅准备时间，各时间点ICP（术后当天、术后1、3、5 d），各时间点GCS评分（术后1 d、术后1周、术后1个月），神经外科重症监护室（neurosurgical intensive care unit，NICU）总住院时间。患者术后随访6个月，根据GOS评分评价患者预后。

五、统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，3组间比较采用方差分析（F检验）、2组间比较采用Dunnett-t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、3组患者开颅准备时间、NICU住院时间的比较

3组患者的开颅准备时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者的NICU住院时间比较，试验组病例最短，对照组1次之，对照组2最长，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3组患者开颅准备时间、NICU住院时间比较

二、3组患者术后ICP值比较

3组患者术后当天及术后1d的ICP值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者术后3、5d的ICP值比较，试验组＜对照组1＜对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 3组患者术后颅内压比较

三、3组患者术后GCS评分比较

3组患者术后1d的GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者术后1周、1个月的GCS评分比较，试验组＞对照组1＞对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

四、3组患者的预后情况

术后6个月随访，试验组的GOS评分[（3.64±1.06）分]优于对照组1[（3.60±0.97）分]和对照组2[（3.1±1.03）分]，3组患者的预后情况比较，差异有统计学意义（F=10.361，P=0.001）。

表4 3组患者术后GCS评分比较

讨论

HICH是致死率和致残率很高的出血性脑血管疾病，为临床常见的神经科重症，存活者大多数留有残疾[3-5]。文献报道，脑出血患者早期死亡的主要原因为血肿或周围水肿占位效应引起的颅内高压，颅内高压与短期死亡有关，降低ICP对患者预后有益[6-9]。ICP监测不仅可以单纯评估患者的ICP值，还可以评估患者的ICP变异性（intracraniat pressure variability，IPV），已成为多模态神经功能监测的一个重要组成部分[10]。近期研究发现平均ICP、IPV以及ICP＞20 mmHg的发生频率都与严重HICH患者3个月死亡率和不良预后独立相关[11]。相关研究显示，HICH患者发病早期颅内再次出血的概率较大，因此早期进行ICP监测对病情变化早期发现更有意义[12,13]。

本研究利用YL-1型颅内血肿穿刺针快速置入ICP探头（此技术已申请专利，专利号：ZL200820100454.6）。将ICP探头置入颅内，进行动态、持续ICP监测，仅需5 min。研究将对照组1患者先行YL-1型针快速颅内血肿穿刺，再全麻下行开颅血肿清除及去骨瓣减压；对照组2患者直接在全麻下行开颅血肿清除及去骨瓣减压组；试验组患者先术前行ICP探头快速置入，后行YL-1型针快速颅内血肿穿刺，再在全麻下行开颅血肿清除及去骨瓣减压。3组患者的开颅准备时间比较，差异无统计学意义，由此可见快速ICP探头置入并不影响最佳抢救时间窗。

相关文献报道，脑疝双瞳散大持续90 min是意识恢复不可逆的时限，持续3 h是呼吸功能不可逆的时限[12]。对于严重HICH，尤其脑疝患者抢救更应争分夺秒，抢救成功、改善预后的关键是快速清除血肿，降低ICP，防止或者减轻继发性脑损害。开颅术前快速置入ICP探头，可在麻醉前、麻醉中、开颅术中的动态ICP监测，实时根据BP了解CPP，并进行BP调控，保证整个开颅手术过程中的CPP。本研究结果显示，术后3、5 d，试验组和对照组1患者的ICP明显低于对照组2患者，说明开颅术前快速抽吸血肿减压对减轻继发性脑损害有帮助，对术后脑水肿控制有一定帮助。试验组的ICP小于对照组1，这可能与术中ICP监测情况下控制BP保证CPP有关。对于严重HICH患者，尤其是合并脑疝患者，快速置入ICP探头进行动态ICP监测的同时联合使用YL-1型颅内血肿穿刺针根据头颅CT定位快速颅内血肿穿刺、抽吸部分颅内血肿，能有效降低ICP。

有研究评价，微创穿刺引流联合开颅减压术治疗HICH突发脑疝的效果，在脑血流情况和预后优于常规开颅减压术，是HICH突发脑疝患者抢救的有效方法[14,15]。本研究发现，开颅术前ICP探头置入和颅内血肿穿刺引流联合实施，在实时ICP、动态BP等多模态监测的情况下，抽吸颅内血肿，防止抽吸不够或者过度抽吸导致的减压不充分或者再出血，抽吸过程可以持续到手术室、全麻诱导插管、开颅皮瓣设计、消毒、铺巾，并且在麻醉过程中可实时监测ICP，尤其是在麻醉诱导过程中能更直观地根据ICP调节BP，更好地维持CPP，减少脑缺氧，从而改善患者预后，并缩短NICU住院时间，降低医疗费用。研究结果显示，行血肿穿刺后患者GCS评分有明显提高，与对照组2比较，试验组和对照组1患者GCS评分明显提高，说明抽吸血肿后快速减压对脑功能有改善，直至术后1月患者的GCS评分均有提高。3组患者预后比较，试验组优于对照组1优于对照组2。3组患者的NICU住院时间比较，试验组少于对照组1和对照组2，也间接反应出患者术前行血肿穿刺并进行ICP监测能更好地改善患者的术后意识状态。

本研究排除患者例数较少，研究结果未造成偏倚。但由于纳入的病例数相对较少，颅内感染发生及术后再出血例次更少，因此在颅内感染发生率及术后再出血率上未做统计学比较，后续将进一步增加病例数再做统计学分析。

综上所述，严重HICH患者术前应用快速ICP监测联合颅内血肿穿刺能有效降低术后ICP，缩短NICU住院时间，减轻继发性脑损害，改善患者预后，且不增加开颅术前准备时间，值得在临床治疗中推广应用。