甘露醇全程管理在恶性肿瘤椎体转移调强放疗中的作用

2020-05-01陈婵娟陈秋华钟建雄胡永红

云南医药 2020年2期

陈婵娟，陈秋华，钟建雄，胡永红

（1.江门市新会区人民医院肿瘤科，广东江门 529100；2.中山大学附属肿瘤医院放疗三区，广东广州 510060）

癌症已成为一种慢性疾病，骨组织是继肺和肝组织之后，在实体肿瘤转移好发部位中列第三位。骨转移瘤可累及全身骨骼，但主要分布在中轴骨，如脊柱、骨盆和肋骨，5%～10%的患者在病程中会发生椎体转移，临床上常表现为局部疼痛、病理性骨折、高钙血症，可出现相应节段的神经压迫症状，超过70%的患者会出现剧烈而持续性骨痛，是影响患者自主活动能力和生活质量的主要因素[1]。放疗可以缓解疼痛、防止病理性骨折、阻止局部病变进展，且有可能恢复或逆转神经损伤[2]。提高病人的生活质量[3]。调强放疗进一步提高了放射治疗的适形度和放疗的精准性，使杀死肿瘤细胞的效果增加，并减少了周围器官的放疗反应[4]。尽管如此，放疗期间仍要结合脱水治疗，以缓解放疗后局部水肿加重、脊髓压迫加重的风险[5，6]。我们对确诊为椎体转移瘤的患者在调强放疗的基础上应用甘露醇并全程管理，取得良好的效果。现分析报告如下。

资料与方法一、一般资料选择我院2018年4月-2019年11月经病理确诊的恶性肿瘤并有椎体转移患者42例，男28例，女14例，年龄27岁～75岁，平均（48±1.26）岁，其中肺癌8例、胃癌2例、肝癌1例、胰腺癌2例、乳腺癌18例、卵巢癌5例、前列腺癌6例。2组患者随机分为治疗组与对照组。纳入标准：1.均有病理学及影像学诊断确诊，椎体转移瘤由MRI 证实，椎体转移数≤3 个，有放疗指征。2.接受放疗前均有中度以上癌痛和/或肌力下降在IV级以下。3.治疗前签署放疗知情同意书，配合治疗，具有明确的意识。排除标准：1.患者KPS 评分小于60 分。2.预计生存时间小于3月。3.放疗前存在II 度以上的骨髓抑制。4.怀孕阶段及哺乳期妇女。5.未满18周岁儿童。6.没有法定监护人患者。7.存在心、肾功能不全患者。两组病人在病种、病灶数、性别、年龄方面差异无统计学意义。

二、治疗方法 2组患者均有病理学及影像学诊断确诊，有放疗指征，均接受调强放疗：DT 30-45Gy/9-15F,单次分割3-4Gy。观察组在第一次放疗2d 前开始给予甘露醇125mL QD 脱水干预治疗，放疗开始后评估患者疼痛、下肢肌力情况，其中一项主诉或体征加重时予甘露醇125mL Q12H加强脱水治疗，直至患者疼痛降级或肌力提高1级以上＞2d 减量（甘露醇125mL QD），患者疼痛＜3 分或肌力提高1级以上持续＞3d 停用脱水，放疗前后疼痛及肌力无加重患者于放疗结束当天停用甘露醇；如果放疗前有脊髓压迫、肌力＜3级患者适当应用激素治疗。对照组在放疗开始后患者疼痛加重或下肢肌力较前下降时再使用甘露醇和/或激素治疗。2组患者在脱水期间均监测生化（电解质、肾功能）变化。2组患者均使用双膦酸盐治疗。

三、观察方法观察并记录在放疗结束后1月2组疼痛改善、下肢肌力提高、下床活动率及生存质量的情况。疼痛评估使用主诉+面谱评分法，1-3 分：轻度，4-7 分：中度，8-10 分：重度）；参照Karnofsky 评分（Kps）评价生存质量（QOL）：KPS 评分增加大于l0 分为有效，减少10分为无效。

四、统计方法应用SPSS19.0 统计软件。计数资料采用χ2检验，P＜0.05 有统计学意义。

结果观察组疼痛改善、下肢肌力提高、下床活动率明显高于对照组（P＜0.05），观察组顺利完成放疗例数明显高于对照组（P＜0.05），治疗组患者的KPS 评分情况与对照组相比均有统计学差异（P＜0.05），见表1。2组患者均没有出现明显电解质紊乱或肾功能损害情况。

讨论椎体转移瘤是人体各种恶性肿瘤转移的常见部位之一，疼痛是最常见的症状。椎体转移瘤因为肿瘤压迫骨膜韧带、神经或破坏椎体结构，不仅引起病人长期难以忍受的剧烈疼痛，而且肿瘤发展压迫脊髓和椎骨破坏，极易造成病人椎管神经压迫椎体病理性骨折引起截瘫。因此对于椎体转移瘤，如何尽快减轻疼痛，预防椎体骨折是治疗的重点。放疗是椎体转移瘤最有效的治疗手段，不仅可以缓解疼痛，而且可以从根本上治疗椎体转移瘤，降低脊髓压迫症，骨折截瘫等不良事件的发生，从而提高病人的生活质量[7，8]。调强放疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）治疗椎体转移瘤，通过放疗计划的逆向调强，最大限度保护脊髓，同时增加转移椎体的照射剂量，提高椎体的放疗剂量可以提高治疗疗效，提高局控，改善病人生活质量。但放疗2～3次后，局部组织充血、水肿，疼痛会加剧，干扰患者治疗的信心；如果放疗期间有明显的疼痛加剧，应警惕病情恶化或发生病理性骨折，如何避免放疗后水肿加重对脊髓的二次伤害、保障放疗的顺利进行、提高患者依从性，是放疗医师需要综合考虑的问题[9]。甘露醇是一种常用且高效的单糖渗透性脱水剂。在人体内不被代谢。因它不易从毛细血管透人组织。故能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，降低组织内压力，并能降低细胞内水肿，是临床上常用的脱水剂[10-12]。