基于新型冠状病毒肺炎定点医院的药事管理和药学服务实践

刘异，裘琳，刘秀兰，杨婧雯，张程亮，王璐，李娟，刘东

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

2019年12月，新型冠状病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP，WHO命名为COVID-19)，传染性强，传播速度快，严重威胁人们身体健康。疫情党中央和政府高度重视，采取一系列强有力的管控措施来保障人民群众的生命健康安全。华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)积极响应号召，于2020年1月13日起，将发热门诊从110 m2扩增到5000 m2以上；为满足日益剧增的确诊患者得到更好救治，同济医院从一个病区到三个院区，15 d内改造医用面积77 371 m2，开放2 025张重症床位，成为武汉市COVID-19危重症患者定点收治基地[1]。数量庞大的重症、危重症患者，涉及几乎所有品类的药品管理任务，对医院药学工作无疑是一个巨大的挑战。笔者总结同济医院收治COVID-19重症及危重症患者的经验和教训，特别针对医院药学工作中药事管理和药学服务提出具体的应对方案，以提高医院药学部门应对突发公共卫生事件的能力，报道如下。

1 新冠肺炎定点医院的药事管理

1.1完善药品储备机制，保证充足的药品供应 在疫情爆发初期，药学部在院长和省市各级抗击新冠肺炎领导小组的领导下，根据新型冠状病毒(国际病毒分类委员会命名为SARS-CoV-2)的病原学研究进展、传播途径、病程特点及临床表现[2]，参考抗“非典”期间的采购药品品种[3]，结合医院定向收治重症和危重症患者的实际情况，在医院改造的同时，边收治边确定紧急备用药品种、数量。药学采购人员依据临时确定的药品品种拓展药品采购渠道，保障初期的药品供应。随着临床对疾病认知的增加，药学部在征集所有临床科室意见的前提下，结合每一版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》要求及时调整采购品种，保障最新治疗方案涉及药品能第一时间提供。一线药师对重点药品库存进行实时报数，查漏补缺；并监测每日防控药品消耗情况，以此感知临床防控疫情的动态，及时报送药学部负责人和药品采购部门。

药学部在疫情初期配备应对药品180种。其中包含36种抗菌药物，如第三代头孢菌素、喹诺酮类药物、碳青霉烯类药物等；12种抗病毒药物，如利巴韦林、阿比多尔、干扰素、奥司他韦、洛匹那韦/利托那韦、达芦那韦等；16种营养支持类药物，如各类脂肪乳等；26种中成药，如金叶败毒颗粒、连花清瘟胶囊、生脉注射液等。此外，除足量储备抗病毒中成药外，还保证中药材及免煎颗粒的供应，为开展辨证施治，进行一人一方的中医药传统治疗提供保障。目前，根据所收治的重症患者的不同基础疾病，又紧急增加抢救药品、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、妇产科、儿科等常用药的储备，具体见表1。

表1 COVID-19治疗药品目录、种类及主要代表药物

Tab.1Thelist，varietyandrepresentativesofdrugsinCOVID-19

在储备消毒剂时重点关注其有效成分，以选择灭活有效的消毒剂。如75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等。停止采购已明确对冠状病毒无效的含氯己定消毒液。

1.2安排自制制剂生产，补充市场供应不足 对COVID-19目前尚无抗病毒的特效药。我院医院制剂金叶败毒颗粒由金银花、大青叶、蒲公英、鱼腥草组方而成，具有抗病毒、解热抗炎、抗菌、抑制内毒素、增强免疫力等药理作用，治疗发热、咽痛、咳嗽、咯痰等证候的风温肺热疗效确切[4]，在“非典”时期证明可有效预防和治疗严重急性呼吸综合征(SARS)病毒感染。武汉新冠肺炎诊疗专家组及湖北省医疗专业组等专家根据临床实践，总结出“阿比多尔+金叶败毒颗粒”的方案可作为一般患者隔离期推荐用药，金叶败毒颗粒被纳入湖北省卫健委防控COVID-19疫情储备用药。药学部紧急安排制剂中心对金叶败毒颗粒扩大生产，既保证本院患者及医务人员的防治用药，又补充市场抗病毒中药制剂的供应。随后广东、河北、福建、安徽四省也将其列为防控新冠疫情储备用药，其也成为全国多地慈善机构点名接收捐赠的药品之一。

此外，我院自制鱼腥草滴鼻剂也具有清热解毒和辅助治疗病毒感染的作用[5-6]，用作鼻腔和耳腔的清洗比刺激性强的消毒剂更为合适。对此，制剂中心也对其进行一定程度的扩产。

截至2020年2月24日，药学部制剂中心已生产金叶败毒颗粒99 882盒，鱼腥草滴鼻剂38 956瓶；生产消毒用75%乙醇6 280瓶，3%过氧化氢消毒液5 448瓶；生产辅助氧气吸入用灭菌纯化水23 430瓶。药学部制剂中心从多方面持续保障COVID-19常用药品和有效消毒剂的供应。

1.3严格把控捐赠药品质量，最大程度物尽其用 疫情期间，同济医院捐赠药品数量激增。药学部参考“非典”时期及汶川地震时期的捐赠药品管理经验[7-9]，并结合实际情况，制定《捐赠药品管理制度》。从药品接收入库、保管、出库、使用等环节严格把控，设立专人负责制，明确岗位职责，确保流程顺畅、行为规范。同时，建立以医疗机构药品需求为指导目录的管理办法，捐赠者参照需求目录进行捐赠，最大程度的物尽其用。为保证药品来源合法、质量可靠，执行规范操作流程：

1.3.1接收和入库 ①捐赠方审核，要求出具捐赠物资的相关文件，包括生产企业药品/消毒剂生产许可证、生产批文、质量保证书；②入库验收，到货时验证药品/消毒剂以上资料，以及批号、有效期、质量合格证、包装外观质量、随货同行单。

1.3.2保管 实施专用库房，专人管理，专用账册，专册登记“四专管理”。对特殊管理药品和特殊要求保管药品要严格按照相关管理规范进行管理。对于捐赠药品有一品多规的，建账时特别标注，所有药品价格都标注为“0元”。

1.3.3出库 实行仅能住院摆药使用的单一模式：①相同药品量少先出、近效期先出；②破损药品和剩余药品及时登记；③特殊管理药品严格按照相关管理进行。为避免纸质处方流通造成的污染，我部联合计算机中心开发特殊管理药品的无纸化处方，方便医生、护士的工作，也杜绝纸质处方污染的可能性。

1.4对于临床试验用药品的管理 我院针对COVID-19的临床试验开启绿色通道，伦理委员会加快审批进度。试验用药采用严格的管理模式，采购和账目管理均为执行正常的药品院内流通管理流程，药学部负责药品的质量控制管理。

2 新冠肺炎定点医院的药学服务

2.1组建COVID-19静脉输液调配中心 在医院被确定为COVID-19重症和危重症患者定点收治医院之后，考虑到护士以病区为单位进行药物配置的不适宜性，药学部和护理部协商后迅速调配24位药师和20位护理人员，共同组建COVID-19静脉输液调配中心(PIVAS)，24 h不间断配置所有临时和长期医嘱。医院信息科提供技术支持将住院部调药流程与原有的PIVAS流程进行整合和优化。药师与护士协作，从审方、调配、核对、混合调配、成品复核、分拣打包、输液配送各个环节严格把关，做到药品配置准确、高效、无污染，以保证住院患者的用药安全。抢救用药、口服药品和外用药品等不需要配置的药品以打包的形式送到病区由护士安排使用。

2.2制定COVID-19治疗药物合理用药检索表，提高临床用药安全性 COVID-19危重症患者治疗方案往往需要多药联用，甚至使用到一些临床数据和循证医学证据缺乏的药物，因此应充分重视治疗中药物相互作用和配伍禁忌。临床药师在加强抗病毒药物的药学监护，注意药物不良反应及与其他药物的相互作用。同时，参加抗疫战斗的医务人员，不仅有来自呼吸和危重症医学科，还有其他专业科室的医生护士，因此，考虑到一些医务人员刚刚接触治疗COVID-19的药品品种，对其与常见溶媒的相容性不熟悉，药学部组织临床药师迅速制定出《COVID-19治疗相关用药的药物相互作用检索表》(表2)、《COVID-19静脉用药与常见溶媒相容性检索表》(表3)，供一线的医务人员能够迅速查阅并使用，保障临床安全用药。

表2 COVID-19治疗相关用药的药物相互作用检索表

续表2 COVID-19治疗相关用药的药物相互作用检索表

2.3关注重点药物使用情况，加强合理用药及药物不良反应监测 为进一步加强药学服务，做好新型冠状病毒感染防控工作，临床药师还针对抗病毒药物、糖皮质激素及多种抗菌药物的临床使用进行重点监测。

在COVID-19的治疗中，暂无确认有效的抗病毒治疗方法，临床用药可根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]，酌情选择α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、磷酸氯喹，但不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

表3 COVID-19静脉用药与常见溶媒相容性检索表

“√”表示相容；“×”表示禁忌；“—”表示未明。

"√" means compatibility；"×" means taboo；"—" means not clear.

糖皮质激素在COVID-19的治疗中不应常规使用。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]，对于重型、危重型患者治疗酌情给予糖皮质激素。使用过程中应监测血糖、电解质，可能出现中枢兴奋症状，必要时对症处理。

应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。根据WHO指南[10]，建议给予经验性抗菌药物，对于考虑脓毒症的患者，应在初次评估 1 h内给予经验性抗菌治疗。应注意配置后药物的稳定性和使用过程中的输注速度，观察可能出现的过敏反应如皮疹等；口服制剂应注意与微生态制剂等间隔 2 h服用。

针对以上重点监控用药，临床药师要做好合理用药、超说明书用药管理以及药物不良反应的预防与监测工作。

首先，临床药师参与每天下午全院病例讨论会，对临床用药提供建议。其次，基于美康系统大数据信息化系统的支持，对用药医嘱实现事前软件审核。由于疫情暴发初期，治疗处于摸索阶段，因此超适应证、用药超量不作为软件拦截的目标，只做记录和建议，而是把重点放在不良药物相互作用和输液配伍禁忌上，更好地保障患者用药安全。

此外，药学团队着重对危重症患者进行全面的药学监护，同时加大力度开展药物不良反应监测，尤其是针对新的治疗药物、老药新用、中西药联用等情况进行重点监测。

2.4疑难病例药学会诊更频繁，用药宣教更细致 临床药师积极参与病区疑难病例会诊和每天的全院病例讨论会。对于特殊人群，如肝、肾功能不全者、妊娠妇女、儿童等，药师在推荐用药时更慎重，充分发挥循证药学的理念，选择适宜的药物。

信息化药学服务模式下的用药宣教一直是药师需长期做好的一项药学服务。为减少人员流动，提高用药宣教的效率，药师们将常见用药注意事项，出院用药教育以视频的形式在病区里播放。

为尽快消除广大人民群众对于病毒的恐慌和普及COVID-19治疗药物的知识，药学部组织药师撰写疫情相关的用药科普，在药学部微信公众号、医院微信公众号及官方网站上刊登，以减少民众盲目购药、错误用药，促进患者对诊疗方案的理解，从而配合医务人员积极治疗或自我治疗。

3 讨论

医院药事管理与药学服务工作在面向临床、以患者为中心的前提下，最终目标是要提高药物治疗水平、促进合理用药、做好药物监管工作，保障患者用药安全。针对COVID-19疫情的防控，同济医院临危受命，各部门参与组建COVID-19定点收治医院，在极短的时间内收治1 000多例危重症新冠肺炎患者，药学部在保障药品供应的前提下，必须结合实际情况，做好药事管理与药学服务，构建严密的药学抗疫防线。