亚低温联合促红细胞生成素对新生儿缺氧缺血性脑病有效性及安全性Meta 分析

许婧，丁周志，刘娜娜，苏晓宇

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是由于围生期大脑及重要器官缺氧和血液低灌注造成的。据统计，我国每年活产婴儿中新生儿HIE 的发生率约为3%～6%，其中在新生儿期约20%死亡，而存活者中约30%可能留有不同程度的远期后遗症［1］。孙金峤等运用Meta 分析表明了亚低温对HIE 具有良好的疗效和安全性［2］，目前认为亚低温治疗持续时间在72 h，温度保持在33.5oC为最佳［3］。然而HIE是一个综合各种因素造成的病理生理过程，单纯的亚低温治疗并不能完全阻止脑损伤的整个进程，目前亚低温与其他神经保护剂联合治疗的研究成为一种趋势，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）这种可以迅速通过血脑屏障的神经保护剂，可分别通过激活蛋白激酶A、C、磷酸化核转录因子途径及P13k/Akt途径，抑制神经细胞凋亡并促进其修复［4］。本研究检索亚低温联合促红细胞生成素治疗的相关文献行Meta分析，评估联合治疗法对新生儿HIE的有效性和安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 所纳入研究类型均为临床随机对照试验（RCTs），并除去资料不全或无法获得完整资料的研究，排除动物实验、病例分析、荟萃分析，综述以及非随机对照的临床试验等文献。

1.1.2 研究对象 均为确诊HIE 的足月儿，对于试验组的性别、出生孕周、出生体重、生产方式、1 min及5 min Apgar评分、妊娠时合并症及原发病与对照组均差异无统计学意义；并排除先天发育异常、先天代谢异常，宫内感染、产前和产时感染，严重的颅内出血及脑膜炎的足月儿。

1.1.3 干预措施 治疗组静脉注射或皮下予以促红细胞生成素运用，具体用量，疗程不限，对照组给予安慰剂治疗或空白对照。治疗组与对照组均于生后6 h 内行亚低温基础治疗，48～72 h 后复温，并辅以吸氧，镇静，降颅压等常规治疗。

1.1.4 观察指标 经治疗后血清中枢神经特异蛋白（S100），血清中神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）含量水平，生后14～28 d新生儿行为神经评估（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）。安全性指标：HIE 治疗过程中的病死率、EPO 相关不良事件发生，亚低温相关不良事件及HIE并发症等（红细胞增多症，低血压、凝血功能障碍、肝肾功能异常、骨髓抑制、感染、电解质紊乱等）。

1.2 检索策略 检索PubMed、Embase、the Cochrance Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库，检索时间均为建库至2018 年4 月。中文检索词为缺氧缺血性脑病、窒息、脑损伤、新生儿、促红细胞生成素、亚低温。英文检索词为：EPO、erythropoietin、hypothermia、cooling、neonatal asphyxia、hypoxic ischemic encephalopathy、brain injury。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，手工检索儿科学相关会议论文、纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选和质量评价 由2 名研究者独立双盲进行质量评价，意见不一致时通过查阅资料或请教专家讨论后决定。采用Cochrane 系统评价手册标准行文献偏倚风险评估：随机分配方法，分配隐藏，对试验实施者、研究对象和结果测量者的盲法，结局资料的完整性（是否描述退出、失访），选择性报告研究结果、其他偏倚来源。

1.4 资料分析 制定“文献基本特征表”进行资料整理，内容包括对象、试验组和对照组例数、干预措施、对照措施、结局指标。将治疗后NSE、S100蛋白的浓度值，NBNA 评分、病死率、不良事件发生率作为效应量，采用Cochrane 协作网提供的Revman 5.3软件做Meta分析，若各文献间具有同质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型（fixed effect model）进行Meta 分析；若各文献问存在异质性（P≤0.1，I2≥50%），则采用随机效应模型（random effect model）。对于连续性变量，采用加权均方差（mean difference，MD）或标准化均方差（standard mean difference，SMD）作为分析统计量；对于二分类变量，采用比值比（odds ratio，OR）作为效应量，各统计量均以95%CI 表示。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，必要时行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索情况及基本特征 检索数据库，共检出822 篇文献，去除187 篇重复文献后余635 篇，阅读题目和摘要对文献进行初筛，排除非随机对照试验、动物实验和其他主题不相关文献539篇，对余下96篇阅读全文后复筛，排除与本文干预措施及观察指标不相符文献85 篇，最终纳入12 篇文献进入研究，其中中文10篇，英文2篇，各个文献的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价 对纳入的12篇文献行文献偏倚风险评估，有7篇选用的随机方案为低偏倚风险，有2篇提及“随机”，但未对方案进行描述；3篇文献报告分配隐藏及对病人和研究人员采用盲法，其余均未提及盲法；2篇文献指出结局资料无缺失，其余均未提及数据完整性问题；在12篇文献中大部分都不能排除选择偏倚和实施偏倚。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 对血清S100 的影响 6 篇文献报道了亚低温联合EPO 与单独亚低温治疗对HIE 病儿血清S100影响的研究，森林图见图1。文献间异质性检验结果为：P＝0.002，I2＝74%，提示具有异质性，故运用随机效应模型分析，得到Meta 分析结果示：MD＝-0.34（95%CI：-0.43～-0.25，P＜0.000 01），提示经治疗后联合治疗组S100 浓度均低于对照组。根据EPO 使用剂量不同行亚组分析，大剂量亚组（1 000 U/kg）和小剂量亚组（200～300 U/kg）S100浓度与对照组比较均有统计学意义，随机效应模型合并MD 值分别为-0.38（95%CI：-0.45～-0.31，P＜0.05）和-0.30（95%CI：-0.41～-0.19，P＜0.05）。

表1 纳入文献基本特征

图1 血清S100森林图

2.3.2 对血清NSE的影响 共7篇文献报道了亚低温联合EPO与单独亚低温治疗对HIE病儿血清NSE影响的研究，森林图见图2。文献间异质性检验结果为：P＝0.11，I2＝43%，运用固定效应模型分析，Meta 分析结果示：SMD＝-1.74（95%CI：-1.96～-1.51，P＜0.000 01），提示经治疗后联合治疗组NSE浓度均低于对照组。大剂量亚组（1 000 U/kg）和小剂量亚组（200～300 U/kg）与对照组比较均有统计学意义，固定效应模型合并SMD 值分别为-1.55（95%CI：-1.90～-1.20，P＜0.05）和-1.87（95%CI：-2.17～-1.58，P＜0.05）。

2.3.3 NABA 评分 7 篇文献报道了联合治疗组与亚低温组NBNA 评分，森林图见图3。文献间异质性检验结果为：P＜0.000 01，I2＝87%，随机效应模型分析后得到Meta分析结果示：SMD＝1.64（95%CI：0.97～2.31，P＜0.000 01），提示经治疗后联合治疗组比对照组NBNA 得分有明显提高。另外，亚组分析结果示，大剂量亚组（1 000 U/kg）和小剂量亚组（200～300 U/kg）与对照组比较均差异有统计学意义，SMD值分别为1.00（95%CI：0.30～1.69，P＜0.000 01）和1.92（95%CI：1.02～2.81，P＜0.000 01）。

图2 血清NSE森林图

图3 NABA评分的森林图

图4 HIE病儿病死率的森林图

图5 对HIE病儿治疗前后Hb、PLT影响的森林图

2.3.4 安全性评分 5篇研究报道了联合治疗组与亚低温组病死率，森林图见图4，文献具有同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果示OR＝0.51，95%CI：0.20～1.27，联合治疗组与亚低温组的病死率差异无统计学意义，P＞0.05。另外，2 篇文献报道了治疗前后血红蛋白Hb、血小板PLT 的变化，森林图见图5，运用随机效应模型分析得出治疗前后数值差异与对照组无统计学意义，MD 值分别为6.54（95%CI：- 26.76～39.84，P＞0.05）和7.04（95%CI：-23.78～37.87，P＞0.05）。此外，有3 篇文献［8，15-16］报告联合治疗组和亚低温组在治疗过程中发生以下不良事件，文献间具有同质性，均P＞0.1，运用固定效应模型分析示，肾功能损害（OR＝0.59，95%CI：0.19～1.77）、肝功能损害（OR＝1.33，95%CI：0.69～2.55）、骨 髓 抑 制（OR＝1.09，95%CI：0.56～2.14）、全身感染（OR＝0.48，95%CI：0.13～1.79）、红细胞增多症（OR＝1.15，95%CI：0.35～3.75）、低血压（OR＝0.87，95%CI：46.00～1.63）及凝血障碍（OR＝0.64，95%CI：0.28～1.45），与对照组比较均差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

根据2011 版足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南，对于HIE 病儿除了“三支持，三对症”的疗法外，亚低温疗法是唯一推荐的神经保护治疗措施［17］。但是HIE 的发生是由生化级联反应中的多个环节造成的，亚低温疗法只能将死亡率及重大残疾率的发生风险降至50%［18］。目前国内外已经开始了亚低温与其他神经保护剂联合治疗的研究。EPO 在新生儿脑损伤中可促进神经母细胞增殖、迁移和分化，致使受损的基底神经节和皮质神经的重新形成［19］。有证据表明，即使是在新生啮齿动物受伤后的1周内开始使用，仍然能够增加轴突的数量，降低脑白质损伤的程度及改善其行为能力［20］。另外随着使用剂量的增加，脑脊液内EPO浓度也在缓慢上升［16］，并且有人发现即使早期加大剂量（3 000 U/kg）重组人促红细胞生成素对早产儿也是安全的，不会导致死亡或重大不良事件发生［21］。

本研究利用Meta 分析探讨亚低温联合EPO 对HIE病儿血清NSE、S100蛋白、神经功能评分及不良事件发生率的影响。与单独亚低温治疗相比较，联合治疗法能显著降低HIE 病儿血清NSE 和S100 蛋白的浓度，提高NABA评分。血清NSE、S100蛋白作为脑损伤的标志物，其水平的高低可判断损伤的范围和严重程度［22］。本研究表明联合治疗法对HIE病儿脑损伤的疗效显著，并且有助于提高神经功能水平，具有神经保护作用。

另外本研究不仅分析了两者联合的使用疗效，还探讨了相关并发症及不良事件的发生。EPO 在治疗脑损伤的同时，还有激活血管内皮细胞，促进红细胞、血小板生成的作用，可能造成血栓及红细胞增多症［23］。但本研究发现联合治疗组血红蛋白、血小板治疗前后差值，及红细胞增多症的发生率与单独使用亚低温治疗组比较均无统计学意义。其余不良事件发生率，例如治疗过程中的死亡人数，肝肾功能损害、凝血功能障碍、低血压与对照组差异不明显，说明与单独使用亚低温治疗相比联合治疗组并不增加不良事件的发生。

本研究仍然存在着不足：（1）方法学质量均不高，大多研究未报道隐藏分组情况，且未提及对病人及研究者采取双盲，因此选择偏倚和实施偏倚无法做出判断，影响研究结果的真实性和可靠性，故需更多高质量，大样本的研究提供更加充分的证据；（2）结局指标NABA评分，均由新生儿医师评定，受个人能力、经验等主观影响较大，另外EPO 的疗程，使用方法，及亚低温治疗时采取的温度、方式、持续时间等差异较大，这可能是Meta分析异质性存在的原因，且因纳入文献数量较少，未做剂量反应关系分析，故需要进一步大量的临床试验，采用客观指标进行分析探讨；（3）纳入的文献缺少远期的随访，对于HIE病儿今后的生活质量、学习能力及神经系统相关后遗症缺少证据；（4）仅有3篇文献报道了可能导致的不良反应，仍需更多高质量的随机对照试验证明联合治疗法的安全性。

综上，亚低温联合EPO较单独亚低温治疗在治疗HIE 上临床效果更加明显，且是安全可行的。但由于受纳入试验方法学质量限制，本系统评价结果的准确性有待进一步提高，尚需进一步开展设计科学的随机对照试验，为亚低温联合EPO治疗HIE的应用提供证据。