超声辅助与传统盲探在椎管内麻醉中的应用

王鸿志，陈永权

椎管内麻醉是临床常用的一种麻醉方式，是通过将局麻药物注入某一腔隙来达到麻醉效果，常用的腔隙有蛛网膜下腔和硬膜外腔，具有起效快，安全性好，广泛应用于各种类型的手术。传统的椎管内麻醉通过以手触摸骨性解剖标志作为定位手段，但这种定位手段可能在肥胖、水肿及解剖变异中失败［1-2］。近年来超声引导的下的神经阻滞及外周血管穿刺置管技术已经成为麻醉医生必须掌握的基本技能［3］。而超声辅助或引导下的椎管内麻醉是超声技术在麻醉学科应用的又一新领域，理论上认为超声扫描可识别椎间隙水平［4］，预测穿刺针深度［5］。由于超声技术在椎管内麻醉技术尚不成熟，如脊柱超声成像平面有矢状位、旁矢状位、水平位等，最优的成像平面依然需要进一步探讨；脊柱超声一旦确定清晰的椎间隙，探头位置就不能随便移动，如何在固定探头的前提下维持穿刺针清晰的显影就成为主要问题；整个穿刺过程中需保持严格的无菌原则，准备时间较长，而且也有文献指出在正常人中传统盲探穿刺与超声辅助下的穿刺差异无统计学意义［6］。所以在国内尚没有得到广泛应用。

因此对于超声辅助下的地椎管内麻醉能否安全有效地应用于临床，尚存在一定争议。本研究通过系统分析比较超声辅助下的椎管内麻醉和传统盲探下的椎管内麻醉在下肢、下腹部手术中的应用效果的差异，进一步评价临床疗效并分析其应用前景。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 中文文献应用于中国知网，维普网，万方数据库中文文献应用中国知网、维普网、万方数据库，检索时间截止至2018年10月，检索词为蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、椎管内麻醉，腰麻，超声引导，超声辅助，盲探穿刺。外文文献应用Pubmed、Elsevier、Cochrane Library 数据库。检索时间截止至2018 年10月，检索词为ultrasound，lumbar puncture，epidural puncture，landmark，spinal anaesthesia，obstetrical anaesthesia，epidural analgesia。均采取主题词和自由词检索相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验（RCT）。

1.2.2 研究对象 需行椎管内麻醉进行下肢下腹部手术的病人，包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，ASA分级Ⅰ～Ⅲ。

1.2.3 干预措施 实验组病人采用超声辅助下的椎管内麻醉；对照组病人采用传统盲探下的椎管内麻醉。

1.2.4 结局指标 主要结局指标：首次穿刺成功率、穿刺并发症发生率、穿刺次数。次要结局指标：穿刺时间、定位时间。

1.2.5 排除标准 （1）非椎管内阻滞的文献；（2）椎管内阻滞复合其他麻醉方法的文献；（3）研究设计非随机对照试验；（4）综述、会议文献、重复文献等数据文献不全的文章。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取数据，并交叉核对，如遇分歧则通过第三方讨论解决。资料提取主要内容包括：①一般信息：题目、作者、发表日期、样本量及文献来源等；②研究对象的基本特征，包括研究对象ASA分级、麻醉方法等；③干预措施的具体细节，包括椎管内麻醉中的具体类型，超声扫描定位方法等；④所关注的结局指标和结果测量数据；⑤偏倚风险评价的关键要素。

1.4 纳入研究的质量评价 按照Mason 的改良Jadad 法进行评分：①随机：+1 研究中使用随机、随机分配或类似的词语；+1 随机方法是充分的，如随机数字生成；-1 随机方法不充分，如基于手术日期的随机；②盲法：+1结果评估员全盲；1评估员未盲；③结果测量的正确性：+1 客观测量方法已提及；-1测量方法不充分，并不可复制；④组间处理等同性：+1组间病例特征详细说明，且组间无差异；-1组间病例特征未提及。以3分为分界值，＞3分认为文献质量较高，＜3分认为文献质量较低。

1.5 统计学方法 使用Stata 15.0分析软件将纳入研究进行综合分析。严格按照Meta分析的要求，对于计数资料，用Q检验对纳入研究进行异质性检验，若差异无统计学意义（P＞0.1，I2≤50%）选择固定效应模型进行合并分析，反之则选择随机效应模型，计算合并后的比值比（RR）值及其95%CI，采用Z 检验进行统计分析。对于计量资料，用Q 检验对纳入研究进行异质性检验，若差异无统计学意义（P＞0.1，I2≤50%）选择固定效应模型进行合并分析，反之则选择随机效应模型，计算合并后的加权均属差（WMD）及其95%CI，采用Z检验进行统计分析。然后采用分亚组分析的方法对Meta分析的结果进行敏感性分析。使用Beggr检验定量的检测发表偏倚是否存在。

2 结果

2.1 检索结果 通过数据库检索获得相关文献1 179篇。严格按照纳入与排除标准进行筛选最终33（中文22 篇，英文11 篇）篇文献纳入meta 分析。文献检索的流程与结果见图1。

图1 文献检索的流程

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入研究的基本特征及质量评价见表1，其中29篇文献Jadad得分大于3 分，文献质量较为可靠，4 篇文献评分小于3分，质量较差。文献的具体特征见表1。

2.3 Meta分析统计结果

2.3.1 穿刺并发症发生率 21 个RCT 报告了穿刺并发症发生率，共3 442 例病人，超声辅助组1 727例，传统盲探组1 715 例。异质性检验结果：I2＝37.6，P＞0.01，提示文献间存在较小的异质性，Begg检验P＝0.632，由此可认为纳入文献不存在发表偏倚。采用随机效应模型计算合并后的统计量，合并效 应 量RR 为0.481，95%CI 为0.376～0.614（Z＝5.85，P＜0.001）。结果差异有统计学意义，提示超声辅助下的椎管内麻醉可以减少穿刺并发症。见图2。

图2 超声辅助下的椎管内麻醉与传统盲探下的椎管内麻醉不良反应发生率的比较

2.3.2 穿刺次数 20 个RCT 报告了穿刺次数，共2 503 例病人，超声辅助组1 258 例，传统盲探组1 245例。异质性检验结果：I2＝79.4，P＜0.01，提示文献间存在较大的异质性。Begg 检验P＝0.264，由此可认为纳入文献不存在发表偏倚。采用亚组分析将其分为体质量正常组与体质量超重组，采用随机效应模型计算合并后的统计量，体质量正常组I2＝71.1，P＜0.01，合并效应量WMD-0.853，95%CI 为-0.965～-0.740（Z＝14.84，P＜0.001）体质量超重组I2＝0.00%，P＞0.01，合并效应量WMD 为-1.669，95%CI 为-1.912～-1.426（Z＝13.46，P＜0.001）合并总效应量WMD 为-0.85，95%CI 为-1.069～-0.808（Z＝14.09，P＜0.001），结果差异有统计学意义。提示肥胖可能是异质性的来源，并且超声辅助组所需的穿刺次数较少，避免反复穿刺。见图3。

图3 超声辅助下的椎管内麻醉与传统盲探下的椎管内麻醉穿刺次数的比较

2.3.3 首次穿刺成功率 18 个RCT 报告了定位时间，共2 337例病人，超声辅助组1 116例，传统盲探组1 171 例。异质性检验结果：I2＝83.8%，P＜0.001，提示文献间存在异质性，采用随机效应模型计算合并后的统计量，合并效应量RR 为1.240，95%CI 为1.132～1.357（Z＝4.63，P＜0.001），结果差异有统计学意义，提示超声辅助组能够显著提高首次穿刺成功率。见图4。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

2.3.4 穿刺时间 17个RCT报告了穿刺时间，共1 906例病人，超声辅助组949例，传统盲探组959例。异质性检验结果：I2＝96.2，P＜0.001，提示文献间存在较大异质性，采用随机效应模型计算合并后的统计量，合并效应量WMD 为-2.253，95%CI 为-2.936～-1.570（Z＝6.46，P＜0.001），结果差异有统计学意义，提示超声辅助组能够缩短穿刺时间，提高病人满意度。见图5。

图4 超声辅助下的椎管内麻醉与传统盲探下的椎管内麻醉首次穿刺成功率的比较

图5 超声辅助下的椎管内麻醉与传统盲探下的椎管内麻醉穿刺时间的比较

2.3.5 定位时间 13 个RCT 报告了定位时间，共1 586 例病人，超声辅助组793 例，传统盲探组793例。异质性检验结果：I2＝99.8，P＜0.01，提示文献间存在显著异质性，采用随机效应模型计算合并后的统计量，合并效应量WMD 为2.559，95%CI 为1.167～3.951（Z＝3.60，P＜0.001），结果差异有统计学意义，提示超声辅助组需要更多的定位时间。见图6。

图6 超声辅助下的椎管内麻醉与传统盲探下的椎管内麻醉定位时间的比较

3 讨论

本研究分析对比了超声辅助和传统盲探定位在椎管内麻醉中的应用情况。在四项结局中穿刺并发症发生率，穿刺次数，穿刺时间，首次穿刺成功率均差异有统计学意义，提示超声辅助下的椎管内麻醉能够减少术后并发症，缩短穿刺时间，提高首次穿刺成功率。

近年来超声技术在临床麻醉中取得了广泛的应用，超声技术具有安全，无创，可重复测量的特点。超声辅助下的椎管内麻醉技术国内外均有一定的报道，穿刺前超声检查能够提供正确的椎间隙［38］，适当的穿刺角度，以及椎管到皮肤的距离［39］。传统盲探定位更多依据操作者的经验，传统盲探操作相对于超声引导虽然定位时间较短，但是术后并发症发生率高，首次穿刺成功率低，对于体表标志不明显的病人，可能反复穿刺，造成较大的损伤。

穿刺失败通常与解剖和结构变异密切相关，肥胖病人由于局部脂肪的堆积，给传统解剖定位带来了一定困难，穿刺失败率较高［40］。本研究主要结局指标首次穿刺成功率，穿刺并发症的发生率中，超声辅助组首次穿刺成功率较高，穿刺并发症发生率较低，说明超声辅助下的椎管内麻醉能够显著提高首次穿刺成功率，减少穿刺后并发症，显著提高椎管内麻醉的安全性。主要原因考虑为超声技术为麻醉医生提供了一个有效的可视化操作的平台，能够清晰地显示局部解剖结构之间的关系，有效地避免了肥胖或解剖变异对穿刺带来的影响。

纳入的研究中穿刺次数均定义为穿刺成功所需要的次数，穿刺次数在两组比较中提示超声引导下的椎管内麻醉穿刺次数明显减少，说明超声辅助椎管内麻醉可以以较少的穿刺次数获得成功，避免反复穿刺，提高病人的舒适度。文献间存在一定异质性，按研究人群是否肥胖分组进行亚组分析发现异质性明显下降，说明是否肥胖是异质性来源之一。说明相较于正常人群，肥胖人群在进行超声辅助下的椎管内麻醉时，依然需要较多的穿刺次数。可能是因为堆积的脂肪组织妨碍超声波的传导，导致局部解剖结构成像不清。

次要结局指标中定位时间与穿刺时间异质性较大，刘开敏（2018）和万凌峰（2018）的研究定位时间超声辅助组的时间显著短于传统盲探组，而其他研究结果显示超声辅助组的时间长于传统盲探组，考虑到纳入研究各自对穿刺操作的时间的定义，测量，受试人群的体貌特征等条件不同，并且操作者对超声使用熟练程度不同，此效应合并结果可能不具有临床实际意义。而且上述两个研究均是肥胖人群，也间接揭示了超声辅助对于特殊人群中的椎管内麻醉有独特作用，能够显著缩短肥胖人群的定位时间。

综上所述，本研究严格按照Meta 分析的方法，得出超声辅助下的椎管内麻醉依然具有一定的优势。随着超声技术的广泛应用，过度肥胖的人群不断增加，超声下的椎管内麻醉应用会越来越广泛。本研究也存在一定的局限性：其一目前关于超声辅助与传统盲探下的椎管内麻醉的随机对照实验较少，本研究纳入文献数量较少。其二穿刺时间与定位时间异质性较大，可能考虑与操作者的临床经验，椎管内麻醉方法不同，受试者的体貌特征有关，本文尚没有进一步分析，总之超声辅助与传统盲探下的椎管内麻醉尚需更多高质量的随机对照试验进行验证。