75例重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的的手术疗效分析

张贺春，贾文岩，杨占先，王学蛟*

（大同市第三人民医院神经外科，山西 大同 037000）

蛛网膜下腔出血，出血原因80%是由颅内动脉瘤破裂引起，而其中重症病例约占20-30%，致死率和病残率高，这可能与蛛网膜下腔出血后高颅压引发的脑血管痉挛、脑缺血、脑积水等严重并发症有关[1]，尤其hunt-hess分级高的患者，依然是神经外科治疗的一个难点。本研究回顾性分析2018年1月至2020年6月的75例Hunt-HessⅢ级和Ⅳ-Ⅴ级的颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，现做如下报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料

在75例Hunt-HessⅢ级和Ⅳ-Ⅴ级的动脉瘤性SAH患者中，男性平均年龄52岁，女性平均年龄56岁，男35例，女40例，其中多发动脉瘤为8例，男4例，女4例，男女比例为1：1。颈内动脉前交通动脉瘤28例，占总数的37%；后交通动脉瘤25例，占33%；大脑中动脉动脉瘤21，占28%，大脑前动脉动脉瘤1例，占2%；中等大小动脉瘤为46例，占61%；大动脉瘤24例，占32%；巨大动脉瘤5例，仅占总数的7%。

1.2 纳入标准

住院时或术前hunt-hess分级为Ⅲ-Ⅴ级的患者，通过头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，出血原因经脑血管造影或头颈部CTA确诊为颅内动脉瘤。

1.3 分组

75例患者均采用翼点或扩大翼点入路，以夹闭动脉瘤颈为最佳方案。分为2组：超早期手术组(SAH后24 h内)43例，早期手术组(SAH后24h至72h)32例。

1.4 Hunt-Hess分级

Hunt-HessⅢ级39例，IV-V级36例。

1.5 手术方法

在全身麻醉下行开颅夹闭动脉瘤和血肿清除术，翼点入路或扩大翼点入路，U形剪开硬膜，仔细分离外侧裂，分开额颞叶，至视交叉池找到颈内动脉，探查颈内动脉远端，找到动脉瘤，若瘤颈薄弱或分离困难，必要时临时阻断夹阻断载瘤动脉。仔细分离动脉瘤颈后，给予动脉瘤夹夹闭塑形动脉瘤。夹闭确切后，保证远端血管通畅，罂粟碱棉片敷载瘤动脉，防止脑血管痉挛，脑疝患者及术中高颅压，需行去除骨瓣减压。术后转入我科神经重症监护病房（NICU），术后给予3H疗法（高血容量、高血压、高血液稀释度），防止脑血管痉挛、止血、降颅压、加强营养、亚低温等综合治疗，术前蛛网膜下腔出血多的患者，均行侧脑室外引流进行脑脊液置换，控制颅内压，维持高灌注、高血压等对症支持治疗，严密观察生命体征、肢体活动、瞳孔意识、出入量、电解质的监测，术后观察病情变化及时复查CT检查评估颅内情况。

1.6 治疗结果评定

治疗结果用格拉斯哥预后（GOS）评分。6个月到1年随访患者，随访75例，其中电话随访60例，门诊随访15例。GOS评分法分为5个等级。恢复良好（5分）、中度残疾（4分）、严重残疾（3分）、植物状态（2分）、死亡（1分）。5分和4分为预后良好，3分和2分为预后不良，1分为死亡。

1.7 统计学分析

采用SPSS 20.0软件处理所有数据，计数资料以n（%）表示，进行卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

①Hunt-HessⅢ级患者,超早期患者预后良好率74.68%高于早期患者35.00%，超早期死亡率5.26%低于早期患者20.00%（P＜0.05)。②Hunt-HessⅣ-V级患者 ，超早期预后良好率50.00%高于早期患者25.00%，超早期死亡率4.17%低于早期患者33.33%（P＜0.05)。

表1 Hunt-hess分级Ⅲ级动脉瘤性SAH患者的GOS评分

表2 Hunt-hessⅣ-V分级级动脉瘤性SAH患者的GOS评分

3 讨 论

大多数低分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，早期手术可阻止动脉瘤再破裂，应尽早治疗，己广泛被大家认可。但是对于分级高的颅内动脉瘤患者，各区域医疗集团报道不同，效果不一，因此手术时机有一定的争议。早期手术清除蛛网膜下腔出血可降低血管疫挛的发生，防止出血进一步扩大造成脑损伤，还可防止出血本身释放各种毒性物质导致脑组织损伤，有利于挽救患者的生命和减轻后遗症。超早期处理动脉瘤，有利于减轻脑水肿，进一步改善患者的预后症。

目前，在大的中心，对于hunt-HessⅢ级的患者，选择早期手术，防止动脉瘤再次破裂给患者带来灾难，但早期脑水肿、脑血管痉挛导致高颅压合并颅内血肿，早期术中动脉瘤显露异常困难，使手术风险性增加[2]。本组病例Hunt-HessⅢ级患者超早期手术，避开脑血管痉挛机脑水肿时期，术中可较好的分离载瘤动脉，顺利夹闭动脉瘤。其结果优于早期手术。对于Ⅳ-V级患者，部分患者入院时已处于深昏迷，且呼吸骤停，我们超早期手术，甚至入院后3小时内手术，仍可挽救患者的生命，如果合并脑内血肿导致脑疝的患者，经过及时的手术清除颅内血肿和夹闭动脉瘤，并去骨瓣减压，超早期手术的患者神经功能能获得最大保存，而如果没有积极的手术干预，这些患者很可能丧失大部分神经功能，甚至危及生命[3]。本组hunt-HessIV-V级患者，2例术前二次破裂，呼吸骤停，血压、心率下降，急诊行动脉瘤夹闭、去骨瓣减压术，患者半年后GOS评分3分，恢复尚可。

综上所述，尽管重症瘤性蛛网膜下腔出血因其出血本身和早期再出血、 脑血管痉挛、脑积水等因素，致残、致死率高，但直接手术治疗，尤其是超早期手术仍是目前高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要治疗方法，可明显改善患者的预后。对于高危二次破裂的动脉瘤，比如分叶状、高分级，合并高血压病史，应尽早手术。而二次破裂的患者，不管分级高低，均应急诊手术。但由于该研究的分组不随机性造成实验结果具有一定的局限性，故今后需要扩大样本量进行探讨。