多层螺旋CT评价腹型肥胖与冠心病Gensini评分的相关性

秦会敏 程华

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

超重和肥胖患病率在全球范围内不断增加〔1,2〕，世界卫生组织(WHO)统计数据显示世界约13亿成人超重〔体重指数(BMI)25～30 kg/m2〕，6亿人肥胖(BMI>30 kg/m2)〔3〕。肥胖是一种慢性低度炎症，与高血压、冠心病(CHD)等许多心血管疾病互为因果，形成恶性循环〔4〕。一项纳入了239项前瞻性临床研究共10 625 411例参与者的荟萃分析报道显示肥胖是导致全因死亡的主要危险因素，且全因死亡率随着BMI的增加而增高〔5〕。大量研究证据表明肥胖与CHD有关，不仅仅表现在总体脂肪，脂肪组织的异常分布与CHD亦有密切关联〔6〕。腹内脂肪过度沉积与动脉粥样硬化性病变关系更为密切〔7〕。

BMI可反映全身总脂肪含量，但不能区分瘦体块与脂肪块。腰围可鉴别腹型肥胖与周围型肥胖，但不能反映腹内脂肪及其皮下脂肪聚集情况。国际糖尿病联盟推荐计算机断层扫描或磁共振成像技术作为定量测定脂肪分布的金标准，多层螺旋CT(MSCT)可精确区分脂肪和其他组织，精确测量腹内脂肪面积及皮下脂肪面积。国内目前少有基于MSCT评价腹型肥胖与CHD病情的相关性研究，本研究基于MSCT测量疑似CHD患者体脂分布情况，分析腹型肥胖与CHD发生及其病情严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年6月在衡水市人民医院因胸闷、胸痛就诊200例超重或肥胖患者，患者入院后均完善心电图、实验室、体格检查，并分别进行MSCT测量腹部脂肪、数字减影血管造影(DSA)，根据冠脉造影结果并依据2013年欧洲心脏病学会(ESC)指南中CHD诊断标准〔8〕诊断CHD。 纳入标准：①以胸闷、胸痛等典型CHD症状就诊；②BMI≥25 kg/m2;③均行MSCT和DSA检查。排除标准：①糖尿病、甲状旁腺和甲状腺功能亢进等代谢、内分泌疾病；②长期服用糖皮质激素、降胆固醇药物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④MSCT图像质量不合格影响测量结果；⑤腹部内部有钡剂、金属固定物等高致密异物；⑥发现体内肿物或病人不愿检查者。本研究经过医院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。根据测量结果将患者分为腹型肥胖组(132例)和周围型肥胖组(68例)。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集所有入选患者人口统计学资料〔年龄、性别、BMI、腰围(单位cm)、吸烟史、既往病史(糖尿病、高血压、高脂血症、陈旧性心肌梗死、脑卒中、血运重建、冠心病家族史等)〕、生化指标〔空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕。

1.2.2MSCT检查 SIEMENS 64层螺旋CT，患者取仰卧位，自膈肌上缘水平扫描值髂前上棘行从CT常规扫描，吸气末屏气扫描，参数设置：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚1 mm，层距0.8 mm、螺距0.8 mm。图像采集完成后，应用ADW4.5工作站相应软件采用容积再现法显示腹壁全部皮肤轮廓及腹壁肌肉轮廓，将脂肪组织CT值界定为-250～-50 HU。分别测量脐孔(相当于L4～L5)水平腹腔内脂肪面积(VFA,单位：cm2)、腹内脂肪体积(IAFV；单位：cm3)、全腹脂肪体积(TAV，单位：cm3)，计算IAFV与TAV比值。由2位具有10年临床工作经验的CT医师在不知患者病情的前提下完成。腹型肥胖定义标准〔9〕：VFA≥100 cm2的为腹型肥胖，VFA<100 cm2的为周围型肥胖。统计两组CHD的发病情况。

1.2.3Gensini评分标准〔10〕按Gensini标准进行积分评定血管病变程度：1分：狭窄≤25%，2分：狭窄率26%～50%，4分：狭窄率51%～75%，8分：狭窄率76%～90%，16分：狭窄率91%～99%，32分：狭窄率100%。冠状动脉各段所占系数：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段病变×1.5，远段病变×1；第一对角支×1；第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5；右冠状动脉近、中、远段后后降支均×1。各段系数与之相对应狭窄程度计分相乘，再将各狭窄段总积分相加即为该患者冠状动脉狭窄程度的Gensini评分。

1.3统计学分析 采用SPSS25.0软件进行Shapiro-Wilk法、t检验、秩和检验、χ2检验、Pearson相关分析、Logistic多元逐步回归分析及受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1一般资料 两组年龄、既往病史、吸烟史、UA水平无差异(P>0.05)，腹型肥胖组男性比例、BMI、腰围、FPG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C明显高于周围型肥胖组(P<0.05)，HDL-C明显低于周围型肥胖组(P<0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2CHD患病率和Gensini评分比较 腹型肥胖组CHD患病率、Gensini评分均显著高于周围型肥胖组(P<0.05)，见表2。

表2 两组CHD患病率、Gensini评分的差异

2.3腹部脂肪指标比较 腹型肥胖组VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均显著高于周围型肥胖组(P<0.05)。腹型肥胖组CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV均显著高于无CHD患者(P<0.05)。周围型肥胖组CHD患者与无CHD患者VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

2.4相关性分析 双变量相关分析显示腹型肥胖组VFA、IAFV/TAV均与Gensini评分呈高度相关(r=0.601、0.637，P<0.05)，IAFV、TAV与Gensini评分呈中等正相关(r=0.431、0.452，P<0.05)。周围型肥胖组VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV与Gensini评分无明显相关性(r=0.105、0.117、0.135、0.137，P>0.05)。以Gensini评分为因变量，性别、BMI、腰围、FPG、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV等指标为自变量，逐步法进行Logistic多元回归分析，校正年龄、性别等混杂因素，最终结果示VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV、BMI与Gensini评分独立相关，见表4。

表3 两组VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV比较

与周围型肥胖组比较:1)P<0.05，与CHD组比较:2)P<0.05

2.5ROC分析 ROC分析VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV鉴别腹型肥胖患者发生CHD的AUC分别为0.799(95%CI：0.719～0.879，P=0.000)、0.760(95%CI：0.678～0.842，P=0.543)、0.536(95%CI：0.436～0.636，P=0.480)、0.923(95%CI：0.875～0.972，P=0.000)，TAV不具备预测CHD效能，IAFV/TAV预测CHD效能高于VFA(见图1)，VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV预测CHD的最佳截断值、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值详见表5。

表4 Logistic多元回归分析结果

图1 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV预测CHD的ROC曲线

表5 VFA、IAFV、TAV、IAFV/TAV预测CHD的效能

3 讨 论

一项流行病学研究显示腹型肥胖人群心脑血管疾病患病率达82.14%，腹型肥胖罹患心脑血管疾病的风险是无腹型肥胖人群的3.703倍(95%CI：1.764～7.775)〔11〕。许维娜等〔12〕针对1 051例围绝经期女性进行腹型肥胖、心血管疾病调查，发现腹型肥胖围绝经期女性动脉粥样硬化指数明显高于非腹型肥胖人群，腰围与动脉粥样硬化指数呈正相关，与心血管危险因素(舒张压、UA、HDL-C)独立相关。腹型肥胖患者脂肪细胞可大量分泌促炎因子，直接或间接参与炎症反应、胰岛素抵抗的形成〔13〕。腹型肥胖者瘦素水平增高，可刺激肾交感神经活性，导致动脉血压升高，是高血压发生主要机制〔14〕，而胰岛素抵抗、高血压是CHD的高危因素。本研究腹型肥胖患者表现出明显脂质代谢异常，表现为以TC、TG、LDL-C等脂质积聚指标的明显增加及HDL-C脂质转运指标降低，合并高TG血症的腹型肥胖患者罹患CHD的风险较单纯腹型肥胖患者增加2倍〔15〕。腹型肥胖还可对心脏产生直接影响，引起心腔增大、左室质量指数增加、左心室长轴收缩，导致心脏舒张功能减低〔16，17〕。以上结果证实腹型肥胖患者是CHD的高危人群，了解腹型肥胖有助于判断CHD发病风险。

脂肪分布是评估肥胖重要方式，目前评价人体脂肪分布的简易方法有腰围、BMI、腰腿比、腰臀比等，BMI可评价全身性肥胖，消除身高对体重指数的影响，但无法区别肌肉质量和脂肪质量，在低肌肉质量、高脂肪质量个体及身体脂肪增加但BMI正常个体无法鉴别与肥胖相关的疾病风险〔18〕。腰围目前诊断腹型肥胖的最常用的指标，在判断内脏脂肪堆积中有重要意义，但均不能准确区分腹腔内脂肪和腹壁皮下脂肪，而腹腔脂肪定量测量对于了解病理状态下脂肪再分布，代谢紊乱、心血管疾病具有重要意义。MSCT密度分辨率高，定位准确，安全，操作方便，可根据CT值差异判定组织性质，并能定量分析人体脂肪分布特征〔19〕。

本研究提示基于MSCT测量腹部脂肪指标不仅可有效鉴别腹型肥胖，还有助于判断冠脉病变程度。VFA直接体现腹部组织脂肪蓄积情况，内脏脂肪增加明显增加心脑血管、高血压、糖尿病、代谢性综合征等疾病患病风险〔20〕。一般认为，腹腔动脉粥样硬化是冠脉粥样硬化的早期表现，因此VFA与CHD冠脉病变程度具有较高一致性。临床研究显示CHD患者VFA高于正常人群，VFA可增加CHD 0.492倍患病风险〔21〕。来自印度的一项临床研究也证实VFA与CHD的发生相关〔22〕。本研究Logistic回归分析证明了VFA与CHD及冠状动脉病变的关联性，与国内外同类研究〔21，22〕结果相似。IAFV与CHD患者Gensini评分也具有较好相关性，预测CHD效能与VFA接近，提示IAFV可以作为腹型肥胖患者发生冠脉粥样硬化的评估指标。本研究说明IAFV/TAV与CHD的发生、发展均存在密切相关性，可预测腹型肥胖患者CHD的发病风险。IAFV/TAV是腹内组织脂肪体积与全腹脂肪体积的比值，反映腹腔内部组织脂肪体积占全腹腔脂肪体积的比例，其值越大，提示腹腔内脏脂肪量越大，因此IAFV/TAV更能稳定反映腹型肥胖患者CHD发病风险，为临床CHD危险分层提供更准确和真实的信息。本研究TAV不具备预测CHD价值，分析原因为TAV是腹围的体现，不能反映腹部内脏脂肪沉积情况，对诊断CHD不具备特异性。

综上，本研究证实基于MSCT测量VFA、IAFV/TAV与CHD冠脉病变程度存在明显相关，VFA、IAFV/TAV可以作为预测腹型肥胖患者发生CHD的影像学指标。本研究创新之处在于采用MSCT测量腹部指标，证实其与CHD发病与病变程度的关系，局限之处在于CHD风险评估模型建立于肥胖人群基础之上，未纳入正常比对组，因此正常人群腹部脂肪与CHD风险的相关性仍待进一步研究证实。