不同手术入路腹腔镜胆囊切除术临床疗效及安全性研究*

马曙涛，闫 军

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病的首选术式之一，临床疗效及安全性得到国内外研究的肯定[1，2]。一直以来，LC手术入路的选择主要取决于术者的操作经验，国内以顺行或逆行剥离胆囊作为主流手术入路。由于复杂的胆囊床解剖结构、病理和操作特点，在腹腔镜下顺行或逆行剥离胆囊在术野显露、手术操作和安全性方面均存在一定的弊端，被认为是导致胆囊床相关并发症发生的主要原因[3]。目前，国外学者更青睐于采用侧方入路剥离胆囊，原因在于该手术入路自胆囊左侧纵轴浅层开始剥离，符合腹腔镜手术由浅入深的解剖原则，越来越突显出其能避免胆囊床相关并发症发生的优越性，具有广阔的应用前景[4]。虽然国内对侧方入路剥离胆囊亦有一定的实践，但起步较晚，与顺行或逆行剥离胆囊相比，研究报道较少。本研究采取前瞻性对照研究观察了不同手术入路LC治疗的临床疗效及安全性，期望为选择合适的手术入路提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2018年1月我院诊治的胆囊良性疾病患者136例，男性62例，女性74例；平均年龄为(56.19±4.93)岁。经腹部彩超、CT和MRI等检查诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊息肉或胆囊腺肌症。无严重的心肺功能不全、难以耐受的全身麻醉、胆囊恶性病变、急性胆囊炎等绝对手术禁忌证，美国麻醉医师协会(ASA)分级为I～III级。排除标准：(1)合并胆管结石、凝血功能异常、急性胰腺炎或肝硬化；(2)术前影像学检查提示胆囊复杂病变、胆囊壁萎缩、水肿或与周围严重粘连；(3)既往患有腹膜炎或有上腹部手术史；(4)高度肥胖，BMI≥30 kg/cm2。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理学委员会审核通过。

1.2 手术方法 将患者分成两组，每组68例。采取全身麻醉，患者取仰卧位，经脐部作切口，建立气腹，使用10 mm Trocar作观察孔，置入观察镜，探查腹腔，分别于剑突下腹白线和右侧肋缘下锁骨中线，建立操作孔和辅助孔，持钳抓持胆囊壶腹部，钝性分离胆囊三角的侧浆膜和脂肪组织，解剖胆囊前后三角，充分显露术野，采用生物夹夹闭胆囊管远近两端并离断胆囊管，夹闭胆囊动脉。在A组，采用侧方入路剥离胆囊，即持钳提起胆囊纵轴的中部偏下方，向右上方牵引，直至胆囊床，分离胆囊，沿着肝脏纤维层剥离胆囊，及时调整电钩方向，在沿着胆囊纵轴游离的同时，给予电凝处理，由左向右沿着横轴将胆囊从胆囊床上剥离，待剥离胆囊床至右侧缘时，持钳向上方牵拉胆囊颈部，在胆囊底部完整剥离胆囊；在B组，采用顺行或逆行剥离胆囊，持电钩从胆囊颈部至底部顺行剥离胆囊。当胆囊颈部粘连较为严重时，采用逆行或顺逆结合方法，将胆囊剥离胆囊床。应用取物袋，完整地取出剥离的胆囊，探查术野，冲洗腹腔。对于出血者，予以喷凝或敷料止血。当创面渗血较多时，予以留置引流管，缝合切口，结束手术。术后6 h进食流质，顺序给予半流质和普食，出院，定期复诊。

1.3 观察指标 采用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛程度评分，评分范围为0～10分，评分越高，说明疼痛程度越重[5]。采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平(上海康朗生物科技有限公司、上海瓦兰生物科技有限公司、上海仁捷生物科技有限公司和上海基免实业有限公司)。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 A组和B组手术成功分别为66例(97.1%)和65例(95.6%)，分别有2例和3例中转开腹，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组并发症发生率比较 两组无腹腔内出血、肺部感染、内脏损伤、切口疝和胆瘘等严重并发症发生；在随访3个月时，经彩超检查，两组未见残余胆囊或胆总管狭窄情况发生，预后良好。A组胆囊破裂、胆囊床渗出发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组并发症发生率[n(%)]比较

与B组比，①P<0.05

2.3 两组术后VAS评分比较 术后6 h和12 h，A组VAS评分均明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后24 h两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组术后VAS评分比较

与B组比，①P<0.05

2.4 两组血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平比较 术后，A组血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平均显著低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平比较

与B组比，①P<0.05

3 讨论

近年来，LC已广泛用于治疗胆囊良性疾病，但在手术入路的选择上引起许多外科医师的重视。传统顺行或逆行剥离胆囊，首先处理位于胆囊床深层的胆囊颈部，不符合腹腔镜手术由浅入深解剖的操作原则，尤其在胆囊颈部粘连严重的情况下，这一手术入路难以探查出正确的解剖间隙。与传统顺行或逆行剥离胆囊比，侧方入路剥离胆囊的解剖路径更合理，由胆囊左侧纵轴浅层至深层，再到右侧纵轴，符合腹腔镜手术的特点[6]。此外，传统顺行或逆行剥离胆囊的手术视野较小，不易控制胆囊颈部牵拉力度和解剖层次深度，造成手术时间延长，而侧方入路剥离胆囊仅需从左侧观察术野，适当调整操作钳，即可呈现所需术野，便于连续剥离胆囊，有助于缩短手术时间[7，8]。有人报道，采取侧方入路胆囊床剥离时间为(10.1±1.2) min，明显短于顺行或逆行胆囊床剥离的(13.6±1.7) min，表明前者在缩短胆囊床剥离时间上具有优势[9]。究其原因，考虑与侧方入路手术径路合理、术野清晰和持续剥离等因素有关。

在LC术中胆囊破裂发生率为6%～40%，是导致腹腔感染的独立危险因素[10]。本研究中A组胆囊破裂发生率为1.5%，明显低于B组的10.3%，其中前者低于文献报道的胆囊破裂发生率，后者与文献报道的胆囊破裂发生率相当，说明侧方入路剥离胆囊有助于减少术中胆囊破裂的发生。我们认为过度牵拉胆囊是引起胆囊破裂的最常见的原因，也易导致解剖层次过深，增大肝脏撕裂发生的可能性。另一方面，胆囊纵轴长度是横轴长度的2倍，经侧方入路剥离胆囊时胆囊床受力更均匀，同时钳抓胆囊的位置可上下移动，有效避免了过度牵拉造成的弊端[11]。当然，即使是经侧方入路剥离胆囊，也不宜用力过大，宜注意钳抓具有完整浆膜层的胆囊壁，及时调整抓钳位置和方向，避免长时间抓持同一部位，以免撕破胆囊。鉴于LC后不常规置管引流，尤其对于存在胆囊床粘连的患者，亟需在术中选择正确的解剖间隙，有助于顺利将胆囊剥离，减少胆囊床渗出及术后引流量。

本研究两组患者均顺利完成手术，小部分患者中转开腹。随访时复查彩超未见残余胆囊或胆总管狭窄，提示LC经侧方入路和顺行或逆行剥离胆囊均能获得满意的临床疗效[12-15]。部分学者质疑侧方入路剥离胆囊可能影响了LC手术的微创优势[16，17]。本研究试图通过比较两组手术前后血清相关应激指标，期望进一步提示侧方入路剥离胆囊的优越性。LC后创伤造成血清应激指标，如CRP、IL-6、NE和TNF-α等升高[18，19]。从本研究结果可以看出，术后6 h，A组血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平均明显低于B组，提示侧方入路剥离胆囊造成的手术创伤明显小于传统的顺行或逆行剥离胆囊方法，可能与侧方入路剥离胆囊的创伤较小有关，提示该手术入路具有微创性优势。通过本研究结果，我们体会如下：经侧方入路剥离胆囊行腹腔镜胆囊切除术，重点解剖胆囊床的右侧缘，手术操作由简单到复杂，逐渐解剖到复杂部位，符合胆囊床解剖的特点，具有入路合理、操作可控制性强、容易扩大操作空间和安全处置胆囊床等优点[20]。