两种手术方法对严重外伤性肝破裂患者生存率的影响*

唐 浩，宋文渊，曾 凯

在腹部外伤中，肝破裂发生率占15%左右。随着人们生活和工作节奏不断加快，交通事故和建筑工地高空坠落等意外所致的腹部外伤病例呈逐渐增多趋势，严重外伤性肝破裂的发生率也随之上升[1，2]。该病病情复杂，严重者常合并多脏器损伤，容易引发胆汁性腹膜炎、失血性休克等并发症，严重威胁着患者的生命安全。常规外科手术治疗对于病情较重者可能无法快速、有效地控制内出血而贻误抢救时机[3]。上个世纪80年代，随着外科手术技术的不断发展，提出了损伤控制性手术(damage control surgery ，DCS)理论，旨在采取快捷、简便的手术控制伤情的进一步恶化，为抢救和复苏赢得时间，待有机会时再进行进一步手术，有利于严重外伤性肝破裂患者总体康复。DCS理论现已被逐渐应用到肝破裂患者的临床治疗过程中[4，5]。本研究回顾性分析了我院肝脏外科救治的严重外伤性肝破裂患者的临床资料，旨在分析手术方法对预后的影响，不断总结救治经验，现将结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源2017年4月～2019年1月在我院肝脏外科就诊的严重外伤性肝破裂患者66例，男性39例，女性27例；年龄19～63岁，平均年龄为(41.8±10.2)岁。所有患者均符合《肝脏外科学》中外伤性肝破裂相关诊断标准，伴有恶心、呕吐和腹部压痛等肝破裂表现，伴有出血性腹膜炎相关体征，经腹部超声和腹腔穿刺检查确诊[6]，美国外科创伤学会(AAST)分级Ⅲ级以上[7]，创伤严重度评分(ISS)>25分[8]，其中闭合性损伤45例，开放性损伤21例；AAST分级：Ⅳ级22 例，Ⅴ级 32 例，Ⅵ级12例；伴有失血性休克者35例。无慢性肾脏疾病史，既往无慢性肝病史。排除标准：①合并上消化道出血、肝癌及其他恶性肿瘤、心、肾等重要脏器严重疾病者；②合并腹腔、肺部或其他系统严重感染者；③过敏体质者；④伴有酗酒或吸毒史者。患者及其家属签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 32例接受常规手术，34例接受DCS手术。两组性别、年龄、致伤原因和损伤程度等一般资料比较，具有良好的可比性(P>0.05)。在施行常规手术时，给予一期常规手术，剖腹检查，行肝破裂修补、肝破裂修补结合肝动脉结扎或肝叶切除等常规手术；在施行DCS手术时，则首先行早期手术修补损伤和断裂血管的修复或结扎，控制出血。然后，进行术后复苏，包括保护重要脏器、维持体温、液体复苏、纠正酸中毒、抗生素预防感染。待患者基本生理功能恢复后，再行二期手术，去除首次手术时的填塞物，并进一步查缺补漏，行确定性肝脏修复与重建。

1.3 ISS评分 根据AIS-90计分标准，计算6个损伤部位(头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔、四肢和骨盆、体表)中损伤程度最严重的3个部位的简明损伤定级分值的平方和，其有效范围为1～75分。全身损伤部位数量≥3个，且有损伤部位AIS=6或AIS=5的部位≥3个时，ISS=75分。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 DCS手术患者手术时间、出血量、ISS评分和休克纠正时间均短于或少于常规手术组(P<0.05，表1)。

例数手术时间(min)出血量(mL)ISS(分)休克纠正(h)住院日(d)DCS手术34141.0±10.7①754.6±52.3①39.9±4.4①6.2±1.1①20.6±4.7常规手术32185.2±15.81185.7±104.646.8±5.09.1±3.422.1±5.1

与常规手术组比，①P<0.05

2.2 两组术后监测指标比较 两组监测指标比较无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 两组术后监测指标比较

2.3 两组并发症发生率比较 DCS手术并发症显著低于常规手术组(P<0.05，表3)。

表3 两组并发症发生率[n(%)]比较

与常规手术组比，①P<0.05

2.4 两组抢救成功率比较 DCS手术生存率为88.2%，显著高于常规手术组的71.9%(P<0.05)；其中，DCS手术死亡4例，2例术后大出血，1例发生多器官功能衰竭(MODS)，1例发生呼吸窘迫综合征(ARDS)，常规手术组死亡9例，其中4例术后发生大出血，3例发生MODS，2例发生ARDS。

3 讨论

严重外伤性肝破裂为AAST分级Ⅲ级以上的肝损伤，而肝脏是腹腔中最大的实质性器官，质地脆、体积大，结构和功能较复杂，有丰富的血液供应和大小胆管输送胆汁。一旦出现破裂损伤，易引起胆汁泄漏、腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、失血性休克等。若不能及时诊断和治疗，甚至会造成患者死亡，病死率超过50%[9，10]。现阶段，严重创伤性肝破裂主要采用手术的方法进行治疗。因此，如何根据肝破裂的程度和患者生命体征，选择方便、快捷的个性化手术方法进行治疗成为当今肝破裂相关研究的一大热点。

DCS理念最早由Rotondo et al提出，该理念从传统的手术治疗模式中提出了新的见解，手术的成功率不再是首要考虑的，其核心理念是以患者生存率放在首要位置。该理念已在多学科重症患者的抢救中显示出重要的价值，不仅适用于濒临死亡的外伤患者的手术治疗，现已发展为危重患者外科治疗的新理念[11，12]。本研究对分别采用传统常规手术和DCS的严重创伤性肝破裂患者的救治资料进行了回顾性分析，取得了较好的结果。

肝破裂对肝脏的结构和功能造成损伤，严重影响患者的生理机能，容易出现内环境紊乱而引起凝血功能障碍、低体温和代谢性酸中毒的“致死三联征”，三者相互影响，逐渐出现螺旋式恶化。若不及时救治，最终导致生理机能耗竭而死亡。传统观念认为，首次手术治疗是外科疾症的确定性修复或重建的最佳时机，但越来越多的学者发现严重创伤性肝破裂死亡的原因主要是继创伤和手术后的内环境紊乱、生理功能障碍所引起的“致死三联征”而非手术失败[13，14]。

DCS主要由早期DCS，如采用简单、便捷的方法控制出血、清除积血和异物、清理创面等，迅速结束手术，关闭腹腔；术后复苏治疗，给予患者面罩呼吸和保温措施、输液、输血，纠正代谢性酸中毒和凝血功能障碍，保护重要器官，再进行确定性手术，如清理和探查有没有忽略的损伤，确定行肝脏修补、结扎、切除等手术。其中早期DCS要求医师能在最短的时间内准确地判断患者的损伤和生理状况，利用患者从创伤到出现致死三联征这段时间对病情进行及时的处理和缓解，为进一步手术赢得时间，对整个手术治疗效果至关重要。术后复苏治疗主要由重症治疗医师来完成，待患者生理功能恢复和代谢功能稳定，再进一步行确定性手术，清除填塞物，充分探查腹腔并对损伤程度进行重新评价，同时对早期手术时可能忽略的损伤进行探查，然后再进行确定性手术。此时，患者的生理功能恢复和代谢状况基本稳定，有助于手术的顺利进行，减少术中出血量等[15，16]。故而，DCS手术时间、术中出血量、ISS评分、休克纠正时间和住院时间显著少于或短于常规手术组。

研究发现[17]，决定严重肝外伤患者生存与否的最关键因素是失血性休克的抢救，肝外伤患者有三个死亡高峰期，即创伤极其严重者，来不及抢救，数分钟内即死亡，为第一个高峰；伤后24小时内的创伤早期的第二个高峰，若伤后黄金1 h内得到了积极的救治，生存的可能性很大；第三个峰值为伤后数天到数周，往往伴随着严重的并发症发生[18]。研究发现，DCS对肝胆外科创伤患者具有较好的临床效果，可有效降低并发症发生率，疗效确切[19]。本研究取得了与之相似的结果，DCS手术组并发症发生率为20.6%，显著低于常规手术组的62.5%。因DCS改变了传统手术复杂、完整、完美的手术模式，以提高患者生存率为核心，通过简单、便捷的初步处理方法，快速止血，清除失活肝组织，维护患者的生理机制，及时控制病情恶化，并最大限度地保护剩余肝脏，为患者保留复苏的时间和条件，强化术后复苏治疗，纠正代谢性酸中毒和凝血功能障碍等，在有机会时再进行进一步确定的、合理的二次手术或分期手术。其中，严重创伤性肝破裂患者AAST分级多为Ⅲ级以上，出血快且量较大，早期DCS时不仅需结扎断裂的血管或胆管以控制出血，还应当注意彻底清除失活的肝组织。然后，采用明胶海绵或大网膜填塞创面并行褥式缝合。DCS理念的应用能够大大提高手术成功率，有效控制术后并发症的发生，降低患者病死率，取得更好的临床效果[20，21]。本组DCS手术生存率为88.2%，显著高于常规手术组的76.7%，进一步肯定了DCS在严重创伤性肝破裂患者临床治疗中的应用价值。

综上所述，与常规手术相比，DCS可显著改善严重创伤性肝破裂患者的围手术期指标，有效控制术后并发症的发生，提高患者生存率，值得临床进一步验证。但影响严重创伤性肝破裂患者预后的因素比较多，比如年龄、基础身体状况、致伤原因和损伤程度、合并伤、到达医院救治时间、救治条件和技术等等，都可能影响治疗结果。这些问题在单中心研究中可能很难分层设计比较。因此，加强区域合作和信息共享，对提高我国急诊外伤的救治水平非常重要。这些都需要在今后的工作和科研活动中予以重视。